Молнупиравир – экспериментальный противовирусный препарат с активностью широкого спектра действия против РНК-вирусов, таких как SARS-CoV-2. По сути, молнупиравир проникает в РНК вируса и увеличивает скорость вирусных мутаций до такой степени, что вирус «ошибается», больше не может реплицироваться и умирает. В лабораторных условиях и во время испытаний на животных этот препарат показал эффективность против гриппа и коронавирусов, включая SARS, MERS и SARS-CoV-2.
То, что это лекарство одобрят, сомнений не было – не зря Национальный институт здравоохранения (NIH) поддержал его разработку, а за пару недель до заседания AMDAC правительство США объявило, что закупит 1,7 миллиона доз молнупиравира. Однако вопросы все равно оставались.
Дело в том, что в начале октября, когда Merck подала запрос на получение разрешения использования препарата в экстренных случаях (EUA), исследования показывали снижение числа госпитализаций и смерти у тех, кто получил лекарство, на 50% по сравнению с добровольцами из группы плацебо. Эта оценка была основана на предварительном анализе результатов 775 участников исследования. Испытания проводились на непривитых взрослых с небольшой или средней тяжести симптомами заболевания. Часть волонтеров была из группы повышенного риска (от 60 лет и старше, наличие сердечно-сосудистых болезней или онкологии, диабет, ожирение). Но буквально за несколько дней до заседания FDA были опубликованы обновленные данные, которые показали, что препарат снижает риск госпитализации только на 30%. В группе, получившей лекарство, было госпитализировано 6,8% пациентов, один умер. В группе плацебо риск госпитализации составил 9,7%, девять заболевших скончались. Для сравнения: одобренные и применяемые по всей стране для лечения больных с коронавирусом инфузии моноклональных антител сокращают количество госпитализаций и смертей как минимум на 70%.
На заседании AMDAC большинство членов комитета выразили обеспокоенность по поводу потенциального воздействия препарата на людей детородного возраста и беременных, поскольку исследования на животных показали, что молнупиравир может отрицательно влиять на развитие костей у плода. Эксперты также сочли саму технологию действия этого лекарства «рискованной»: нет гарантии, что препарат не «ошибется» и не поразит ферменты человеческого организма (некоторые исследования подтверждают, что противовирусные препараты, основанные на такой же технологии, могут оказывать влияние на другие ферменты в организме, если их принимать в течение долгого времени). Чтобы избежать подобного риска, курс приема молнупиравира рассчитан на пять дней, но определенные опасения остаются.
Экспертам FDA предстояло решить, какие группы пациентов могут получить наибольшую пользу от препарата. Так, вакцинированные имеют более низкий риск госпитализации и смерти, поэтому предпочтение будет отдано не привитым больным. Данные также свидетельствуют о том, что молнупиравир, по-видимому, не влияет на риск госпитализации или смерти у тех, кто уже подтвержденно переболел вирусом и имеет естественный иммунитет. Еще до заседания из рекомендованных групп были исключены кормящие матери и несовершеннолетние – из-за высоких рисков токсичности для плода, для костей и хрящей педиатрических пациентов и мутагенности препарата.
Тем не менее таблетка Merck хоть и с трудом, но получила запрашиваемое разрешение: 13 голосов «за» и 10 голосов «против».
- Это было трудное решение, но надо учитывать потенциальное отсутствие альтернативной терапии для людей из групп высокого риска, тем более если применяемые моноклональные антитела окажутся менее эффективными против нового варианта вируса, - объяснил свой голос в поддержку этого лекарства профессор педиатрии, хирургии и клинической медицины из Медицинской школы Университета Питтсбурга Майкл Грин. – Я бы рекомендовал это лекарство не привитым людям с ожирением, а также больным с множественными факторами риска. Не уверен, что я бы использовал его для лечения пациентов с пересаженными органами. Для беременных я бы советовал применять его только при отсутствии альтернативной терапии и уж точно не в первом триместре.
Резкое снижение эффективности, неизвестность, работает ли это лекарство против нового варианта вируса, потенциальные риски – все это эксперты обсуждали долго. Подытожил дискуссию один из ведущих экспертов по рекомбинации вирусов доктор Джон Коффин: «Как многолетний исследователь вируса ВИЧ, я мечтал бы увидеть доступное лечение… Я не уверен, что это лекарство то, чего мы действительно ждали, но это все, что у нас есть на данный момент».
Молнупиравир нельзя будет купить в аптеке без рецепта. Эксперты FDA отметили, что окончательное решение должны принимать врачи, которые будут выписывать это лекарство своим пациентам, взвесив все потенциальные риски и пользу для больного.
