С этим согласна и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), заявившая, что обычно люди выздоравливают от COVID-19 через 2-6 недель, но у некоторых симптомы могут сохраняться в течение недель или месяцев после инфицирования.
По данным ВОЗ, проведенное в США исследование показало, что 35% переболевших не смогли восстановиться в течение 2-3 недель после выздоровления. Среди пациентов от 18 до 34 лет, которые до этого вируса не жаловались на свое здоровье, каждый пятый (20%) сообщил об эффекте «пост-ковида». ВОЗ отмечает, что чаще всего люди жалуются на усталость, кашель, заложенность носа, одышку, потерю вкуса или запаха, головную и мышечные боли, диарею, тошноту, спутанность сознания. Вывод, который делает ВОЗ, однозначен: заболевание COVID-19 может увеличить риск долгосрочных проблем со здоровьем.
Доцент кафедры медицины Миннесотского университета Таня Мельник работает в одной из первых в Америке клиник, которые занимаются реабилитацией пациентов с «пост-ковидом».
- На сегодняшний день в Соединенных Штатах было выявлено более 23 миллионов заболевших ковидом. Тринадцать миллионов из них, согласно статистике, уже выздоровели. Но эта статистика ничего не сообщает о их состоянии здоровья на данный момент. Врачам и пациентам хорошо известно, что далеко не все переболевшие полностью восстановились, и многим предстоит длительная реабилитация. Даже те, кому не понадобилась госпитализация во время острой фазы болезни, иногда далеко не сразу возвращаются к привычному состоянию. Чем больше времени будет проходить с начала пандемии, тем больше будет появляться больных с таким диагнозом. Многие медицинские центры открывают специализированные клиники для помощи пациентам с пост-ковидом, и со временем их станет больше. Коронавирусная волна очень сильно ударила по Нью-Йорку еще весной прошлого года, поэтому клиники, где занимаются пациентами с «пост-ковидом», сначала возникли именно там. Сейчас они есть в нескольких штатах – у нас в Миннесоте, в Техасе, Теннесси, Калифорнии, Висконсине, Колорадо и во многих других. Существуют они при университетах, крупных исследовательских центрах, где уже ведутся исследования по «пост-ковиду».
Tакие же клиники есть и в других странах, например в Италии и Великобритании. Врачи разрабатывают свои рекомендации по реабилитации пациентов, и мы постоянно обмениваемся опытом: постковидный синдром - международная проблема, и решаем мы ее сообща.
Чем опасен «пост-ковид»
- С какими жалобами чаще обращаются? Насколько часты случаи, чтобы здоровый до коронавируса человек после перенесенной инфекции превратился, условно говоря, в "развалину"?
- Чаще всего жалуются на усталость, утомляемость, одышку, бессонницу, тревожное состояние, депрессию. Статистики по длительности этих симптомов пока еще нет, потому что еще недостаточно времени прошло с начала пандемии. И мы не знаем, какой процент людей, которые перенесли COVID-19, будут в дальнейшем испытывать проблемы со здоровьем. Это не значит, что проблемы со здоровьем будут у всех переболевших. Риск постковидного синдрома выше у тех, кто перенес более тяжелую форму заболевания. Некоторые наши пациенты переболели еще в первую волну, то есть в марте-апреле, и до сих пор нуждаются в реабилитации.
COVID-19, к сожалению, непредсказуем. На данный момент мы не можем достоверно предсказать, кто перенесет заболевание в легкой форме, кто - в тяжелой и как будет проходить их реабилитация. Один из наших пациентов, мужчина в возрасте за 70, больше всего обеспокоен травмой плеча, которую он получил в реанимации во время пронирования (положение лежа на животе. - Ред.). Он болел очень тяжело и был интубирован. К счастью, он выздоровел и успешно прошел реабилитацию. Теперь одышка и кашель его не беспокоят, а домашние дела не вызывают затруднений. В то же время есть люди, которые переболели ковидом в легкой форме, дома, но oни продолжают испытывать проблемы и с концентрацией, и с усталостью, и с вниманием, и с одышкой. Oдна моя пациентка 30 с небольшим лет перенесла COVID-19 без особых проблем: пара недель слегка повышенной температуры, кашля и усталости. Но в конце второй недели, когда усталость, слабость и температура отступили, женщина внезапно поняла, что до полного здоровья ей далеко. Одышка превращала поход за почтой в марафон, утомляемость не давала сделать что-то по дому, а уж отсутствие внимания и проблемы с памятью заставили обратиться к врачу. Лечащий врач посоветовал подождать. Месяц ожиданий не дал значительного улучшения, и женщина пришла к нам в постковидную клинику. Первые результаты обследования обнадежили: ЭКГ и ультразвук сердца были отличными. И она решила продолжить учить детей онлайн (то есть, даже не ездила в школу!), но к окончанию первой рабочей недели усталость просто свалила ее с ног так, что она проспала 14 часов подряд. Реабилитацию пациентка решила проводить дома самостоятельно, купив велотренажер, но с такой утомляемостью дело до тренажера не дошло. Теперь будем заниматься ее восстановлением вместе с кардиологами.
- Насколько я понимаю, в принципе, любой перенесенный вирус может в дальнейшем негативно повлиять на организм и дать осложнения. Как, например, тот же грипп. Чем тогда отличается COVID-19?
- Утомляемость и слабость - действительно частые симптомы острых вирусных инфекций. Осложнения могут быть связаны практически с любым перенесенным вирусным заболеванием. Но вероятность того, что человек переболеет гриппом и потом будет страдать от различных проблем со здоровьем в течение длительного времени, значительно меньше. Коронавирус в этом отношении все же гораздо опаснее. Речь сейчас не об обычных сезонных коронавирусах, они приходят и уходят, после них последствий обычно не так много, но мы с ними живем уже не первое тысячелетие. Мы говорим о коронавирусах SARS-CoV (ответственном за тяжелый острый респираторный синдром, или атипичную пневмонию, в 2003 году) и SARS-CoV-2, вызвавшем COVID-19. Было проведено исследование долгосрочных последствий первого SARS-CoV, и оно показало значительное и длительное ухудшение физического здоровья у большинства переболевших в течение двух лет. Другое исследование показало, что 40% людей, выздоравливающих от атипичной пневмонии, жаловались на усталость и тревожность спустя 3,5 года. После SARS-CoV у некоторых пациентов на компьютерной томографии видны последствия этой инфекции, например, рубцовая ткань. Они часто жалуются на одышку. Конечно, разница между этими двумя коронавирусами значительная - SARS-CoV-2 чаще протекает в легкой форме. Но его нельзя сравнивать с гриппом, это гораздо более серьезный вирус по своим последствиям.
Постковидный синдром мы видим у пациентов практически всех возрастных групп: и у теx, которым за 70, и у достаточно молодых, по 20-30 лет. Кстати, интересно, что, согласно международной статистике, чаще с симптомами «пост-ковида» обращаются женщины. При этом тяжелее коронавирус переносят именно мужчины, а вот на длительные последствия жалуются женщины.
- Израильские врачи заявили, что риск развития ишемического инсульта в первые месяцы после COVID-19 выше в 7,5 раза по сравнению с теми, кто болел гриппом. Значит ли это, что переболевшим надо срочно бежать к кардиологу?
- Риск тромбоэмболических осложнений, то есть инсульта, инфаркта и тромбоэмболии легочной артерии действительно выше как в острую фазу заболевания, так и в течение нескольких месяцев спустя. Это, конечно, веское основание для беспокойства, но в то же время - не гарантия, что это обязательно случится. У некоторых пациентов такие осложнения действительно возникают в течение 45-60 дней после перенесенного заболевания. Но на данный момент практически невозможно точно определить, кому грозит такая проблема. Нам известно, что риск выше при более серьезной тяжести заболевания. Именно поэтому госпитализированным пациентам при выписке назначают в качестве профилактики антикоагулянты в течение 30-45 дней. Кроме того, сейчас одновременно проводят несколько испытаний по применению антикоагулянтов при легкой форме коронавирусной инфекции, а также после перенесенной болезни. Значит ли это, что всем заболевшим нужно начинать принимать аспирин или разжижающие кровь препараты? Нет, поскольку риск побочных эффектов таких лекарств вполне реален, в то время как польза на данный момент не доказана. Лучше всего в такой ситуации проконсультироваться с лечащим врачом и принять решение, исходя из индивидуального риска.
- Прошлой весной многие болели непонятно чем: вроде как очень тяжелый грипп, с длительными осложнениями. Про коронавирус тогда в Америке и не задумывались. Были ли у вас случаи, когда приходил такой пациент? То есть он предполагает, что уже переболел, тем более что симптомы похожи, но тестов в тот момент не было, а затянувшиеся симптомы – усталость, одышка, насморк, кашель – есть? При этом, раз нет антител, то и сказать, болел он или нет, невозможно. Соответственно, врачи его «футболят» от одного специалиста к другому и не могут понять, что с ним.
- Это в общем-то очень большая проблема тех пациентов, которые болели в первую волну, поскольку подтвердить, что они переболели, очень сложно спустя какое-то время. Весной из-за недостатка тестов многих пациентов не тестировали, а диагноз ставили по клинической картине заболевания. Титр антител со временем падает и перестает определяться, особенно после легкой формы заболевания. В то же время у пациентов сохраняются те же симптомы, которые мы наблюдаем у других больных, переболевших ковидом. B таких случаях мы ведем их точно так же, как и пациентов, у которых коронавирусная инфекция была доказана. Поскольку симптомы похожи, то и подход один и тот же: эти люди перенесли инфекцию. Мы не откажем таким пациентам в помощи только потому, что у них нет положительного результата теста.
- Читала, что у некоторых пациентов с «пост-ковидом» есть необычные изменения в обонянии: например, они чувствуют запахи тухлой рыбы, хотя ее даже нет поблизости, изменились вкусовые ощущения.
- Хорошо известно, что COVID-19 часто вызывает отсутствие вкуса или обоняния. В то же время при ковиде могут наблюдаться и искажения вкуса и ароматов, которые мы ощущаем. Встречаются и фантомные ощущения вкуса и запахов. Полное отсутствие обоняния - это аносмия, а то, что пациенты описывают, когда им кажется, что их преследует какой-то запах, - это фантосмия. Но все эти явления того же самого спектра. Пока мы точно не знаем, как коронавирус поражает отвечающие за вкус и запахи рецепторы, но то, что он может давать именно такие эффекты, уже широко описано. Поэтому, когда переболевший человек жалуется, что у него до сих пор не восстановилось обоняние или изменился вкус, – это действительно так. Для таких пациентов есть техника реабилитации обоняния. Сделайте себе так называемый обонятельный набор: обычно это достаточно распознаваемые запахи, которые мы хорошо помним и можем хотя бы чуть-чуть ощущать. И в течение нескольких минут в день просто-напросто надо внюхиваться в эти ароматы и пытаться их снова распознать. Hачать лучше с простых ароматов: цитрусовые, ароматические масла мяты, розы, эвкалипта, специи с очень яркими выраженными запахами. Брать для этих целей духи, в которых есть целая гамма запахов, на первых порах не рекомендуется.
- Есть ли среди пациентов те, которые физически выздоровели, а психологически, наоборот, сильно пострадали?
- Чаще всего пациенты жалуются и на физические, и на психологические проблемы после перенесенной болезни. Но есть и те, кто больше обеспокоен именно психологическими последствиями. Они жалуются чаще всего на тревожность и депрессию. Иногда встречается и посттравматическое расстройство, даже у тех, кто перенес ковид в легкой форме. Потому что первую неделю после получения положительного теста пациент чаще всего еще не знает, как инфекция будет развиваться, отсюда – бесконечный страх, паника, нарушения сна. Таким пациентам нужна, в первую очередь, психотерапия, возможно, могут понадобиться лекарства. Главное – понять, что депрессия и тревожность не признак вашей слабости, а вполне закономерное последствие того, что вам пришлось пережить. Кстати, с такими же психологическими проблемами сталкиваются пациенты после инфарктов и инсультов.
- У русскоязычных пациентов не очень принято ходить на психотерапию.
- К сожалению, это черта присуща не только русскоязычным пациентам. Главное, понять, что депрессия и тревожность - это не признак того, что вы не справились, и не признак того, что вы слабые. Это признак того, что инфекция задела вас очень сильно. Это необходимо лечить, из такого состояния одной силой воли не выйти, тут нужна помощь специалиста.
Пациентам с «пост-ковидом» действительно тяжело, они очень быстро устают, им бывает тяжело концентрироваться, у них возникают проблемы с памятью. Переболевшие не придумывают эти жалобы специально, их организм на самом деле пострадал и им необходимы помощь и поддержка. И после госпитализации, и даже после перенесенной в легкой форме болезни больше половины пациентов нуждаются в помощи даже в простых домашних делах. Одна из рекомендаций, которую мы даем, это разумно распределять ресурсы организма, экономить энергию, которая у человека есть на данный момент. Не стоит форсировать события и доводить себя до излишней усталости.
- То есть людям надо концентрироваться и беречь себя?
- Да, беречь силы. Все наши действия с момента пробуждения утром и до отхода ко сну вечером считаются активностью, и каждое потребляет некоторое количество энергии. Поэтому своим пациентам мы рекомендуем прежде всего понять, как и на что они тратят свое время и силы. Для этого есть несколько правил. Надо расставить приоритеты и планировать ежедневный график активности, чередуя тяжелые и легкие задачи. Ставьте перед собой реалистичные цели и не напрягайтесь излишне без особой нужды. Если задача достаточно сложна для выполнения, но сделать это вам необходимо, не делайте все сразу, а выполняйте ее поэтапно. По возможности выполняйте свои домашние дела сидя. Избегайте той работы, которая требует длительного стояния, приседаний или наклонов, не поднимайте руки слишком высоко над уровнем плеч. Вообще избегайте любой утомительной и неудобной позы, которая может ухудшить дыхательный ритм. Не торопитесь, дайте себе достаточно времени. Например, если раньше мытье посуды занимало у вас полчаса, а теперь час – ну и ничего страшного. Слушайте свое тело: если вы понимаете, что вам нужно сделать перерыв и отдохнуть, – прилягте, ничего с недомытой чашкой в раковине не случится. Очень важен положительный настрой. Вместо того, чтобы сосредоточиваться на том, чего вы не можете сделать, постарайтесь сосредоточиться на том, что вы уже способны делать! Ну и, конечно, особенная дыхательная техника. Вдыхайте через нос, а затем медленно выдыхайте через поджатые губы (как бы насвистывая). Выдох должен длиться примерно вдвое дольше, чем вдох (считайте 1-2 на вдохе и 1-2-3-4 на выдохе).
- По мере распространения вируса переболевших будет все больше и больше. Какие советы можно дать родственникам, друзьям переболевших - как лучше поддержать людей с пост-ковидом?
- Конечно, иногда люди не хотят обсуждать свое состояние, и это их полное право. Но надо хотя бы открыть двери и сказать: если ты хочешь поговорить, то я всегда здесь. Если человек сам хочет поговорить о своем состоянии, то, безусловно, его нужно выслушать. Тревожность и депрессию испытывают многие, и если мы об этом не говорим, то мы вроде как прячемся от того, что происходит с нашими близкими. Образно говоря, человек приходит домой с кровоточащей раной на лбу, но мы его об этом не спрашиваем и стараемся ее не замечать. По сути, тревожность, депрессия, бессонница, одышка, утомляемость - это те самые открытые раны, с которыми человек ходит, и если мы будем их игнорировать или говорить «возьми себя в руки, ну что ты раскис», то ему будет только хуже. Не надо пытаться лечить, потому что этим должен заниматься специалист. Не надо предлагать разные методы лечения, которые кому-то помогли, рассказывать о своем опыте, перебивать «ну что ты переживаешь, а вот у меня было иначе, и вообще ты должен радоваться». Не надо ругать за невыполненные домашние дела, за отсутствие концентрации. Если вам кажется, что лучшая поддержка – это наступление, то это не так.
- На прошедшем недавно российско-израильском симпозиуме реабилитологов обсуждались, в том числе, вопросы пациентов с пост-ковидом. И там говорили о том, что заражение вирусом и попадание в реанимацию сокращает продолжительность жизни, крадет 10 лет биологического возраста.
- Mне кажется, что без дополнительных долгосрочных данных такие выводы делать слишком рано. Постковидная реабилитация не отличается кардинально от других реабилитаций после длительных госпитализаций. Все проблемы, которые человек испытывает в реанимации, примерно одинаковы: длительная неподвижность, потеря мышечной массы, спутанное сознание, потеря когнитивной функции. Помогать восстанавливаться таким пациентам можно и нужно по уже разработанным программам, независимо от того, с какой болезнью они попали в реанимацию. В программе всегда есть физическая реабилитация, восстановление мышечной массы, других функций организма, и психологическая реабилитация. Часто тем, кто прошел реанимацию, требуется помощь специалистов по когнитивной реабилитации и речи – и в этом плане, опять же, тяжелые коронавирусные пациенты не отличаются от больных после инсульта.
- Если человек переболел и нуждается в длительном восстановлении, его можно признать нетрудоспособным? Получается, что «пост-ковид» делает человека инвалидом?
- Достаточно многие не могут вернуться к своей работе сразу после перенесенного заболевания. К сожалению, предсказать срок полного восстановления невозможно, и говорить о том, что все встанет на свои места через 3-4 месяца, в некоторых случаях не приходится. У пациента, профессия которого предполагает значительную физическую нагрузку, сильная одышка и слабость могут препятствовать возвращению к обычной работе. Проблемы с вниманием и с памятью скажутся на работоспособности в офисе. В таких случаях люди имеют право законно получить нетрудоспособность. Существуют объективные тесты, позволяющие оценить состояние человека: функциональные тесты легких, шестиминутные тесты на беговой дорожке и нейропсихологическое обследование психологом.
Нужно ли прививаться переболевшим
- Ведущий инфекционист, доктор Энтони Фаучи заявил, что переболевшим COVID-19 нужно прививаться, но необходимо выждать 90 дней после выздоровления. Но при этом он же говорит, что прививаться нужно независимо от наличия антител. В чем же смысл?
- На самом деле этот совет дан не из-за безопасности пациентов, а просто с целью экономии. Количество доз вакцины пока ограничено и нужно прежде всего привить тех, кто не болел и не имеет никакой защиты перед вирусом. Считается, что в течение 90 дней риск повторного заболевания достаточно низкий, поэтому такие люди могут подождать с вакциной. Совсем недавно именно такой вопрос мы обсуждали с одной из пациенток. Она тяжело переболела и, насколько мы можем предположить, сейчас защищена своими антителами. Но ее организация – а она работает физиотерапевтом – предложила ей вакцинироваться через пару недель. Если она пропустит эту дату, то вакцинироваться она будет со всеми вместе, что будет еще не так скоро для этой молодой женщины. При этом она работает с пациентами из группы высокого риска, и если не привьется, может сама опять заболеть или стать переносчиком заболевания. Поэтому мы с ней решили, что надо пойти и привиться.
- Если человек с аутоиммунным заболеванием уже переболел COVID-19, надо ли ему все равно прививаться?
- Пациентам с аутоиммунными заболеваниями прививка не противопоказана. Такие пациенты, как правило, принимают препараты, которые подавляют иммунный ответ, таким образом, эти пациенты находятся в группе высокого риска тяжелой формы заболевания. Как раз у пациентов со сниженным иммунитетом были описаны случаи персистирующей инфекции, которую не смогли победить даже моноклональные антитела. Конечно, им нужно в первую очередь посоветоваться со своим лечащим врачом, но риски от осложнений после COVID-19 значительно выше, чем риски от вакцины.
Как найти своего врача
- Вы ранее сказали, что клиники, в которых ведут пациентов с «пост-ковидом», только открываются. Как попасть туда на прием?
- Такие клиники есть в больших академических центрах, но в глубинке их может не быть. Поэтому, конечно, их сейчас значительно меньше, чем пациентов, которым наша помощь нужна. Есть общественная организация, которую основали сами переболевшие COVID-19, она называется Survival Corps. На их сайте www.survivorcorps.com можно найти список клиник в США, Канаде и Великобритании, которые занимаются такими пациентами. Они проводят также вебинары, обмениваются информацией. У них есть своя группа под таким же названием в «Фейсбуке». Это очень важно, потому что людям, страдающим от «пост-ковида», нужна поддержка, нужно понимание, что они не одни.
- Как организован процесс приема в клинике?
- В каждом центре по-разному. В нашу клинику пациента направляет его личный лечащий врач, и первым делом его встречает терапевт (это я) или специалист-реабилитолог. Это все идет через систему телемедицины. Мы оцениваем состояние пациента на основании его жалоб и истории болезни, и в зависимости от этого назначаем лечение. Если необходимы дополнительное обследование, анализы, то мы направляем пациента в лабораторию. Кроме того, даем советы его личному лечащему врачу.
- Люди из других штатов могут попасть на прием в такие клиники?
- К сожалению, нет. Проблема в том, что лицензия многих врачей ограничена определенным штатом. Я не могу наблюдать пациента не из моего штата даже с помощью телемедицины, потому что это будет считаться нелицензированной медицинской практикой. На какой-то период времени, когда была объявлена чрезвычайная ситуация, такие требования лицензий были приостановлены и мы могли наблюдать пациентов практически в любых штатах. Но сейчас, если нет чрезвычайной ситуации в том штате, в котором живет пациент, такого права у нас нет. Как бы я ни хотела помочь, я просто-напросто не имею права, потому что это прямое нарушение закона. Поэтому сейчас я буду получать дополнительную лицензию штата Висконсин, оттуда в нашу клинику тоже поступает много запросов. Вполне возможно, что, учитывая количество переболевших COVID-19, такие ограничения для лечения пациентов с «пост-ковидом» будут сняты.
- Как я понимаю, пока немногие специалисты знают и умеют вести пациентов с «пост-ковидом». Планируется ли создание определенного протокола для лечения таких больных, доступное для семейных терапевтов?
- Конечно, и это одна из целей наших клиник, основанных при научных исследовательских центрах. Мы надеемся, что наш опыт и накопленные знания помогут семейным врачам грамотно лечить своих пациентов, чтобы людям не приходилось искать специализированную постковидную клинику. Национальный институт здравоохранения Великобритании уже выпустил такие рекомендации для врачей общей практики, есть определенные советы от Американского общества инфекционных заболеваний (IDSA), Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Думаю, что со временем, по мере накопления опыта по реабилитации таких больных, появятся и необходимые протоколы лечения.
