Еще одним свидетельством тому может служить опубликованный на днях доклад по результатам федерального расследования, проведенного офисом генерального инспектора министерства здравоохранения (Department of Health and Human Services).
Выяснилось, что, стремясь получить дополнительные прибыли, компании отказывали своим клиентам в жизненно важных медицинских услугах, которые те получили бы, если бы оставались бы в рамках традиционного Medicare. То есть компании действовали по принципу: одной рукой вам даем, другой отбираем.
Эти махинации носили отнюдь не безобидный характер. Пациенты получали отказы на такие важные процедуры, как MRI. И что уж совсем скверно, подобная практика носила широко распространенный характер. Элементарных благ от Medicare были лишены 13% американцев, которые в надежде на лучшее медицинское обслуживание подписались на планы Medicare Advantage и оказались обмануты в своих ожиданиях.
Выводы офиса генерального инспектора основывались на оценках докторов и экспертов по медицинским кодам. Они изучили причины отказов от 15 крупнейших планов Medicare Advantage за первую неделю июня 2019 года. Затем была сделана экстраполяция, и в результате расследователи пришли к выводу, что за весь этот год 85 тысяч запросов на услуги от медицинского страхования были необоснованно отвергнуты.
Еще в больших масштабах не оплачивалась уже выполненная медиками работа. Почти одна пятая всех запросов, хотя они полностью соответствовали критериям Medicare и всем правилам расчетов, установленных самими компаниями. Получается, что в 2019 году примерно в 1,5 млн. случаев деньги за медицинские услуги так и не были выплачены или поступили с большим опозданием.
В прошлом году 26 млн. получателей Medicare выбрали для себя планы Medicare Advantage. За десятилетие количество желающих воспользоваться преимуществами этой программы удвоилось. По прогнозам бюджетного офиса Конгресса, к 2030 году на нее перейдет половина всех, кому положен Medicare. Такая популярность неудивительна. У Medicare Advantage много преимуществ: доплата за медицину, которую обычный Medicare покрывает не полностью, оплата услуг, связанных со стоматологией и офтальмологией (что в Medicare вообще отсутствует), и многое другое.
В отличие от Medicare, где в качестве страхователя выступает федеральное правительство, планы Medicare Advantage обеспечивают частные компании. Государство ежемесячно переводит на их счет фиксированные суммы. Клиенты доплачивают из своего кармана. Так что они располагают достаточными средствами, чтобы пользователи имели набор услуг традиционного Medicare плюс дополнительные бенефиты. Но как любой частный бизнес, эти компании все время стремятся понизить расходы в интересах инвесторов и собственного персонала. Одним из инструментов, которым они при этом пользуются, является «предварительное разрешение» (pre-authorization) на разные виды лечения и процедур. Если администраторы планов не сочтут запросы «медицински необходимыми», следует отказ. И при этом вполне возможны перегибы, обнаруженные министерством здравоохранения. Оно предупреждает:
«Те, кто подписался на Medicare Advantage, могут и не знать, что в программе по сравнению с обычным Medicare существует больше барьеров, ограничивающих доступ к ряду медицинских услуг».
В докладе приводится две главных категории отказов. Одна – это когда, несмотря на то, что, клинические критерии Advantage не могут быть более ограничительными, чем предусмотренные правилами обычного Medicare, их все-таки сознательно усложняют. Например, требуют делать рентген, прежде чем назначить больному более совершенные способы просвечивания.
А другая – это когда сотрудники страховых компаний в ответ на запрос говорят, что недостает подтверждающей документации. Хотя расследователи не раз убеждались, что на самом деле это не так и что подобные аргументы призваны просто затянуть процесс рассмотрения.
Что же делать тем, кто получил отказ? Они имеют право на апелляцию и должны настаивать на соблюдении этого права. В докладе упоминаются случаи, когда компании пересматривали свои первоначальные негативные решения.
Офис генерального инспектора направил несколько рекомендаций в адрес Centers for Medicare and Medicare Services – агентства, которое осуществляет надзор за организациями Medicare Advantage .
Вот эти рекомендации:
- Издать новое руководство по правильному определению клинических критериев, касающихся «медицинской необходимости».
- Обновить протокол аудита организаций Medicare Advantage
- Сориентировать эти организации на то, чтобы определить «слабые места» в системе, которые могут привести к ошибкам.
Администрация Centers for Medicare and Medicare Services с рекомендациями согласилась.
Но эффективны ли они? Достаточны ли для решения проблемы?
Мы сможем получить ответы на эти вопросы лишь после следующего расследования.
