У нас в гостях заместитель директора по науке Отдела вакцин Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), адъюнкт-профессор Университета Джорджа Вашингтона и Мэрилендского университета Константин Чумаков (все сказанное не является официальной позицией FDA, а личным мнением ученого, изучающего вирусные вакцины. – Ред.).
- Константин Михайлович, первый раз мы с вами беседовали в апреле, в самом начале эпидемии COVID-19 в США. Вы тогда очень точно предсказали развитие ситуации, да и в общем многое из того, о чем вы говорили, сбылось. Вирус мутировал, темпы заражений растут. Постоянно мелькают разные «экспертные мнения», которые только путают и запугивают публику. Так что я к вам, как к оракулу, с вопросом: чего же нам теперь ждать?
- Очень многие, кто сейчас мелькают в средствах массовой информации, ищут сенсации. А тут сенсации никакой нет, она не нужна - ситуация и так достаточно необычна. Лучше сказать все как есть. Вирус эволюционирует, как и ожидалось. Так что он ведет себя так, как положено всем вирусам, но никаких данных о том, что он становится более злым, пока нет.
Какой у вируса характер
- Что означает, когда говорят, что вирус «становится менее злым»?
- Когда вирус переходит с одного хозяина на другого, ему необходимо приспособиться. Убивать свою жертву ему не нужно. Это как переезд с квартиры на квартиру - вам надо расставить мебель, научиться жить получше в новом доме. Но вам же не приходит мысль портить свое новое жилище. Поэтому вирус старается размножиться, с одной стороны, а с другой - не убить хозяина. И этот процесс приспособления довольно долгий. Исследования показали, что одна из мутаций вируса, найденная в спайковом белке, в аминокислоте 614, делает вирус немного более бойким в смысле размножения. Но в то же время эта мутация вируса вызывает и лучший иммунный ответ у человека. Вирус не стал «более злым» в плане смертности, но и не стал «менее злым» в плане размножения. Поэтому в целом это не привело ни к какой катастрофической проблеме, к счастью, и никакого ужаса во всем происходящем нет.
В последнее время мы наблюдаем, что во всех странах значительно упала смертность, вызванная этим коронавирусом. Связано ли это с изменениями в самом вирусе или с тем, что мы научились правильно лечить, – однозначно сказать трудно. Вирус эволюционирует, появляются какие-то мутации, которые изменяют его антигенные свойства. Точно можно сказать, что нет пока таких штаммов вируса, которые не могли бы быть нейтрализованы защитными антителами.
- То есть нужно обращать внимание в первую очередь не на статистику заражений, а на уровень госпитализации и смертности?
- Конечно, потому что сравнивать то, что было раньше, и то, что происходит сейчас, и говорить «растет количество заражений» — это не совсем корректно. Вот мы с вами первый раз говорили весной. В апреле-мае уровень тестирования и качество тестов были совсем не такими, как сейчас. Вполне возможно, что заражений было тогда столько же или даже больше, просто их никто не регистрировал. Тогда, если помните, тестировали только людей с ярко выраженными симптомами, да и то сразу на всех тестов не хватало. Сейчас тестируют гораздо больше и лучше, поэтому и заражений выявляется больше. Но и теперь тестируют не всех поголовно, поэтому точно сказать, какой процент людей уже переболел или в данный момент заражен, нельзя.
Факт, что смертей становится меньше. Например, во многих штатах центральной части восточного побережья именно это и отмечается. Здесь были отмечены две четкие волны заболеваемости: первая началась в мае и спала в июне, вторая снова началась в конце лета. Однако высокая смертность была отмечена только во время первой волны. Сейчас в среднем умирает один человек из ста заболевших – это, конечно, много, но несравнимо меньше, чем в начале эпидемии, когда некоторые страны заявляли до 15% погибших. Так что постепенно ситуация становится более приемлемой в этом плане, если можно так сказать.
- Вирус останется с нами навсегда, но превратится в обычную простуду?
- Да, скорее всего, так и будет, другого пути у него нет. Ничего страшного, у нас уже есть четыре типа коронавируса, вызывающие простуду, – этот будет пятым. Я думаю, когда те четыре типа впервые попали в человеческую популяцию, они тоже вызывали пандемии – просто это было в доисторические времена, и никто про это уже и не знает, и не помнит. Так же будет и с этим пятым - вирус адаптируется и человечество приспособится с ним жить. Когда начнется массовая вакцинация, когда все население Земли так или иначе соприкоснется с SARS-CoV-2 и выработает коллективный иммунитет, тогда заражение этим вирусом станет не таким серьезным.
Особенности национального карантина и иммунитета
- Весной вы предупреждали о том, что карантинные ограничения нужно вводить с умом, чтобы не навредить. К сожалению, во многих регионах, где даже не было тогда заболеваний, предпочли закрыть все сразу, потом открыть, чтобы столкнуться с ростом заражений… Сейчас в Нью-Йорке ввели повторный карантин по зонам, тоже совершенно непонятный по своей логике.
- Естественно, если в каком-то месте возникает локальная вспышка, то, конечно, разумно ее ограничить, чтобы она не расползалась. Как, например, произошло в китайском регионе Ухань, где, собственно, вирус и появился. Первый очаг «возгорания» был очень быстро локализован, поэтому Китай относительно легко отделался.
- Но весь регион там закрыли полностью, запретив въезд и выезд из него. А здесь что мешает жителям Бруклина, попавшим в эту красную зону, поехать пообедать в ресторан на Манхэттене, например?
- Ничего. За свободу надо платить. Если вы хотите полной безопасности, переезжайте в тоталитарное государство. А если хотите жить в свободном государстве, то умейте проявлять собственную ответственность.
- Как вы считаете, сейчас нужен повторный карантин? И насколько жестким он должен быть? Как вы оцениваете опыт Швеции?
- Многие приводят Швецию как пример, но не до конца понимают, что там был карантин. Он был именно разумным - там ограничили массовые собрания, но не было обязательного ношения масок. Массовые собрания — основной механизм распространения этого вируса. Как сейчас выяснили, далеко не каждый заболевший способен заразить других. До конца пока непонятно, почему, но инфицированные люди различаются по своей способности передавать этот вирус. Кто-то вообще никого не заразит, а кто-то является «суперспредером», «суперраспространителем», который очень эффективно передает этот вирус другим. Поэтому чем больше собрание, тем больше вероятность, что в нем окажется один «суперспредер». Так что очень правильно, что в Швеции ограничили все массовые мероприятия. При этом школы и магазины, например, не закрывались. И вот сейчас прошло уже больше полугода с начала пандемии, и оказалось, что у них ничего катастрофического не произошло. В сущности, многие европейские страны гораздо хуже прошли через первую волну. Вот во Франции, например, и смертность была выше в первую волну, и сейчас идет очень большая вторая волна. В Швеции второй волны пока нет. Скорее всего, они уже успели накопить больший коллективный иммунитет, чем другие страны. В некоторых штатах у нас тоже был разумный карантин. Например, в Мэриленде, где я живу, не было таких драконовских мер, никто никого не хватал на улицах. Да, сначала закрылись рестораны, магазины, салоны, но летом они открылись с соблюдением мер предосторожности, и ничего катастрофического не произошло. И в общем жизнь у нас здесь близка к нормальной, скажем так. Практически все учреждения открыты.
- А школы?
- В некоторых штатах школы сейчас открываются, но осторожно, в других дети учатся удаленно. Многие детские сады открылись, но тоже с соблюдением всех мер предосторожности. Поэтому здесь надо соблюсти разумный баланс, а не бросаться из одной крайности в другую.
- Вы как вирусолог считаете, что школы должны работать?
- Смотря как это организовано. Существуют многие ученые, которые занимаются эпидемиологическим моделированием, они предлагают очень интересные схемы, по которым школы хотя бы частично можно открыть безопасным образом. Например, вот одна схема, которая мне понравилась: учеников делят на две группы. Одна группа ходит в школу одну неделю, а потом в другую неделю учится онлайн, а другая группа - наоборот. Поэтому если, допустим, произошло инфицирование в течение этой недели, то ученики заболеют и станут заразными уже в тот момент, когда они будут заниматься из дома. И через неделю, перед возвращением в школу, они сделают тест и, если они не заразны, то могут вернуться назад в классы. То есть получается такой механизм подстраховки. При этом ученики видят друг друга, видят учителя. Не надо забывать о социализации, которая очень и очень важна для детей. Поэтому, мне кажется, это интересное решение. И я думаю, что те школьные округа, которые подходят с умом к решению проблемы, могут организовать так, чтобы открытие школ было безопасным и образовательный процесс не нарушался.
- Как вы в целом оцениваете меры властей, принятые в ответ на пандемию?
- Мне кажется, что в целом Нью-Йорк и остальные штаты более-менее справились. Больницы не переполнились, люди не умирали на улицах, система здравоохранения выдержала. И это единственное, что имеет значение. Конечно, много людей умерло, но, к сожалению, без вакцины и лекарств это было неизбежно, поэтому надо было просто через это пройти.
- А что насчет сроков? Можно говорить о каких-то временных рамках, сколько нам еще так сидеть взаперти и носить маски? Кто-то говорит, что все закончится к лету 2021 года, другие не так оптимистичны.
- Трудно сказать. Вирус SARS-CoV-2 принято сравнивать с испанкой, гриппом 1918 года. Эта болезнь продержалась примерно 2-2,5 сезона перед тем, как сойти на нет, точнее, она превратилась в обычный сезонный грипп. Но тогда очень немногие страны вводили такой координированный карантин, и в итоге очень быстро накопился коллективный иммунитет. И поэтому, видимо, эта пандемия быстро закончилась.
Сейчас так уже, наверное, не получится. Потому что карантинные меры очень эффективны во многих странах, и во всем мире переболела очень незначительная часть населения. Да зачем далеко ходить! Вот в штате Нью-Йорк, где в первые месяцы эпидемии ситуация действительно была близка к катастрофической, официально считается, что примерно 20% населения столкнулось с вирусом. Этого очень мало для выработки коллективного иммунитета, он должен появиться у 60-70 процентов населения. Но сейчас, поскольку предпринимаются строгие карантинные меры, скорость, с которой накапливается этот иммунитет, замедлилась. Если дальше все будет идти такими же темпами, то потребуются годы, прежде чем он появится! Поэтому здесь надежда на самом деле только на вакцину, чтобы создать коллективный иммунитет искусственно, а не ждать, пока все переболеют.
Я отслеживаю динамику заболеваний по разным штатам и по странам. Вижу, что в некоторых местах уже две волны прошло, может быть, пойдет третья, в некоторых была только одна волна, в некоторых странах уже есть третья волна. Понимаете, строгий карантин не может продолжаться бесконечно. В какой-то момент придется открыться, и тут вполне вероятна вторая волна - как произошло, например, в Израиле. В самом начале пандемии они быстро, очень эффективно справились, заболеваемость быстро упала и все расслабились. То же самое в России, где сейчас ситуация близка к катастрофической. Поэтому, конечно, нельзя снимать все ограничения резко и сразу, надо помнить, что пока не будет эффективной вакцины, следует соблюдать режим: носить маски, стараться не собираться большими группами. Если вам очень надо встретиться с друзьями, то встречайтесь на улице.
- Очень любопытная история с так называемыми «бессимптомниками». Насколько я понимаю, традиционно считается, что если у человека нет симптомов заболевания, то он не болеет, а переносит инфекцию в скрытой, латентной форме. И в организме человека таких вирусов в латентной форме множество. SARS-CoV-2 – единственный вирус, которым «бессимптомники» могут заражать других?
- Нет, что вы, я бы сказал, что это скорее правило, чем исключение. Просто о многих вирусах, которые нас заражают, мы зачастую даже не знаем. Потому что они нас заражают, очень эффективно размножаясь, но не вызывают никакой болезни, и мы не подозреваем, что они передаются от нас к другим людям. Например, большинство энтеровирусов так себя ведут. А таких вирусов сотни! И каждый год, может, по нескольку раз в год, мы заражаемся разными вирусами, очень редко они вызывают какие-то неприятности, а обычно так и вообще проходят бессимптомно. Так что это скорее правило, в том числе и для этого коронавируса. Например, известно, что дети в большинстве своем этим вирусом заражаются, могут его передавать, а сами никаких симптомов не испытывать.
- Ну тогда это скрытое распространение как раз и формирует, в том числе, коллективный иммунитет?
- Безусловно. Понимаете, коллективный иммунитет - это такое интересное понятие, большинство людей и даже многие ученые не до конца осознают, что это означает. Под коллективным иммунитетом подразумевается ситуация, когда большая часть населения стала невосприимчивой к вирусу до такой степени, что они не могут ни заразиться, ни передать этот вирус. Поэтому вирусу некуда деваться и он вымирает. И те люди, которые не имеют иммунитета, тоже оказываются защищены, потому что вирус больше не циркулирует. Это то, что называется «стерилизующий иммунитет». К сожалению, это бывает далеко не всегда. Чаще бывает вот как: переболевшие приобретают иммунитет, они сами больше не болеют, но могут передавать этот вирус. Вирус будет скрыто циркулировать среди населения, и в какой-то момент, если он попадет к человеку без иммунитета, вызвать у него заболевание. Именно для коронавирусов этого самого коллективного иммунитета быть не может в принципе, потому что даже переболевшие этим вирусом могут заразиться снова.
- А чего ж мы тогда его так ждем?
- Вот я поэтому и говорю, что нужно понимать «коллективный иммунитет» в том смысле, что большинство людей станут невосприимчивыми к болезни. Не к вирусу, а к болезни! А для этого надо, чтобы все люди соприкоснулись с SARS-CoV-2 так или иначе. Поэтому рассчитывать на то, что вы можете пересидеть и пускай 70% переболеют и тем самым вас защитят от вируса, не стоит. Потому что эти 70% сами болеть больше не будут, но они спокойно будут продолжать этот вирус передавать друг другу, и рано или поздно он до вас доберется. Лучший вариант – это подождать, пока появится вакцина, и привиться.
О лечении и вакцинах
- Уж лучше переболеть новым вирусом позже, чем раньше...
- Я с вами согласен. Потому что у тех, кто имел несчастье заразиться весной, шансов умереть было гораздо больше. Сейчас все-таки схема лечения гораздо более эффективна, подобраны протоколы лечения, которые позволяют большинству людей выздороветь.
- Что вы скажете о моноклональных антителах, которыми, в том числе, лечили президента Трампа? Цитирую ваши слова из нашей апрельской беседы: «И если в итоге найдется 2-3 лекарства, которые действительно эффективны и безопасны и из них можно будет сделать эффективный «коктейль», тогда нам этот вирус уже не будет столь страшен. Заболел, выпил таблетку, и все в порядке. Я надеюсь, это удастся сделать, тогда, может, и вакцина не понадобится». То есть вот это и есть тот самый чудо-коктейль?
- Да, но это не таблетка, а внутривенное вливание, которое возможно только в больнице. Президент Трамп получил этот «коктейль» из двух моноклональных антител, а также курс антивирусного препарата ремдесивир. К счастью, видимо, заболевание, которое было у президента Трампа, поймали в достаточно ранней фазе, в тот момент, когда он стал чувствовать симптомы. Проблема с этим «коктейлем» в том, что он эффективен только в первой фазе заболевания, когда вирус только начинает размножаться в организме. В этот момент антивирусные препараты могут быть очень эффективны, потому что они блокируют вирус и его развитие останавливается. Во второй фазе, когда возникают тромбозы, цитокиновый шторм, когда иммунная система идет вразнос – тут уже антивирусные препараты не помогут. Вирус в этот момент уже находится на втором плане, весь основной патологический процесс идет за счет самого организма и нужно совершенно другое лечение. Как видите, сейчас врачи наработали определенный опыт и постепенно отлаживают протокол лечения.
- Насколько это уникальный случай, чтобы на президенте испытывали экспериментальное лекарство? Насколько я знаю, этот «коктейль» еще не получил одобрение FDA?
- Я не знаю, насколько это уникальный случай, но против коронавируса все препараты экспериментальны. Я уверен, что когда британский премьер Борис Джонсон заболел, его тоже лечили всем, что было под рукой. Мы же все понимаем, что когда заболевает лидер страны, то это может повлиять на всех нас гораздо более серьезно по сравнению с рядовым гражданином. Поэтому здесь, конечно, мы все равны, но нужно понимать, что в интересах страны следует сохранять здоровье наших лидеров любым способом. Действительно, «коктейль» этот еще не одобрен, следовательно, применяется он в лечении на индивидуальной основе. Обычно, когда разрабатываются новые препараты, они проходят клинические испытания, в которых принимают участие подобранные по определенным параметрам добровольцы. Также существует так называемый «compassionate use», когда экспериментальное лекарство компания-производитель и FDA могут разрешить для конкретного пациента. Это стандартный подход. Вся информация, которая накапливается в результате испытаний, включая «compassionate use», включается в досье, которое компания-производитель подает в FDA, чтобы получить одобрение на использование. Так что фактически президент стал одним из испытуемых.
- Но этот «коктейль» не заменит все-таки вакцину?
- Нет. Во-первых, он очень дорогой. Говорите, компания заявила, что препараты будут доступны бесплатно? Не хватит всех денег на свете. Доза, которую получил президент Трамп, - 8 граммов. Я не знаю точно, сколько она стоит, но подозреваю, что десятки тысяч долларов. При большом производстве, конечно, цена может быть ниже, но традиционно моноклональные антитела, которые сейчас широко применяются в медицине, стоят больших денег. Эти препараты очень дорогие, потому что объективно их очень сложно создать и произвести в должном качестве и количестве. Во-вторых, как я уже говорил, «коктейль» эффективен только на очень ранней фазе заболевания. Угадать начало болезни очень трудно. Вы, наверное, знаете лекарство против гриппа, «Тамифлю». Оно эффективно только в первые два дня болезни. Если вы его выпьете, как только почувствовали недомогание, то оно, скорее всего, сработает. Хотя очень часто люди даже не знают, грипп это или не грипп. А с симптомами COVID-19 еще труднее узнать, когда надо применять эти лекарства. Если у вас недомогание и легкий кашель, вы вряд ли сразу побежите в больницу за капельницей.
Так что вакцина – это все-таки самый оптимальный вариант. Тем более пока нет специфических лекарств, которые были бы разработаны специально против COVID-19, такой вот «серебряной пули».
- Так и прививок пока нет. Более того, вакцины-кандидаты еще только испытываются, а вокруг уже кипят страсти. Как вы считаете, при столь активной мутации вируса и сообщениях о том, что антитела у переболевших держатся относительно недолго, прививки будут эффективны?
- Это неизвестно. Ничего нельзя говорить, пока не закончатся клинические испытания, на это уйдет время. По правилам, прописанным в американских законах, перед тем, как выпустить вакцины в широкое употребление, надо доказать, что они безопасны и эффективны. И для того, чтобы это сделать, надо провести полноценные клинические испытания, а после их окончания продолжать наблюдать за тем, нет ли побочных эффектов и на сколько сохраняется защита. На это уйдет много времени. Конечно, существует механизм, который называется «emergency use authorization», то есть разрешение на экстренное применение в экстремальных ситуациях. И критерии для него немного менее жесткие. Когда ситуация абсолютно критическая, то компания-производитель должна продемонстрировать, что риски побочных эффектов гораздо меньше, чем риски от того, если вы эту вакцину не примените. Это происходит крайне редко, этот механизм применяется действительно в чрезвычайных обстоятельствах и после тщательного анализа.
- Сейчас у нас как раз чрезвычайные обстоятельства, а в начале октября разные СМИ просто «взорвались» сообщениями о том, что FDA меняет правила одобрения вакцин, и связали это с политической обстановкой в стране. Что же на самом деле поменялось?
- Правила, по которым работает FDA, устанавливаются Конгрессом. FDA может менять только какие-то процедурные вещи, которые не особенно влияют на стандарты. И я не знаю, если честно, о каких недавних изменениях идет речь. FDA еще летом выпустило документ, который называется «Рекомендации о создании и апробировании вакцин против коронавируса». Этот документ издан в помощь компаниям-производителям, чтобы дать им понять, что FDA хотело бы видеть в этих вакцинах, чтобы они знали заранее, к чему готовиться. Это стандартные вещи. Такие руководства очень часто издают, почти по каждой вакцине есть такие рекомендации. Это делает и FDA, это делает и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), это просто некоторые положенные на бумагу рассуждения о том, что желательно иметь. И там ряд очень разумных вещей, которые наверняка очень полезны для разработчиков вакцин. Я не могу углубляться в специфику, но, например, там говорится о том, насколько эффективна должна быть вакцина, чтобы ее одобрили. В соответствии с требованиями, она должна быть эффективна не менее чем на 50%, желательно больше.
Честно говоря, я не очень понимаю, почему в ряде СМИ это было подано как сенсация, да еще и политическая. Это руководство было издано уже месяца два или три назад. Ну, у некоторых это профессия - создавать сенсацию. Работа ученых - создавать вакцины. Каждый занимается своим делом.
- Некоторые компании-производители уже заканчивают третью фазу испытаний и поспешили сообщить, что предварительные результаты очень хорошие. Получается, вакцины будут уже скоро-скоро?
- Естественно, что любая компания заинтересована в том, чтобы поддерживать свои акции и создавать положительный пиар, и такие заявления — это часть нормальной жизнедеятельности любой компании. Знают ли они действительно результаты испытаний? Я лично в этом сомневаюсь, потому что клинические испытания проводятся вслепую. О том, кого из добровольцев чем привили – вакциной или плацебо, - не знает ни компания-производитель, ни доктора, которые проводят эти испытания. За клиническими испытаниями наблюдают специальные независимые советы, «monitoring board», которые следят за соблюдением всех правил. Кроме того, до начала испытаний устанавливается определенный срок, в течение которого надо привить добровольцев. Например, 3-5 месяцев. Только после того, как все добровольцы получат свои уколы в течение этого времени, можно открыть результаты и посмотреть, кто получил вакцину, а кто плацебо. В очень редких случаях это может быть сделано досрочно. Например, когда оказывается, что в двух группах (помните, мы пока не знаем, в каких!) разница в росте заболеваемости драматическая. То есть просто видно, что в одной группе никто не болеет, а в другой, наоборот, все. Тогда наблюдательный совет может принять решение досрочно прекратить испытания, потому что есть серьезные основания думать, что вакцина работает, и дальше продолжать испытания, зная эту информацию, уже неэтично. Потому что если у вас в руках вакцина, надо ее скорее использовать. Потенциально такой вариант возможен. Но мне неизвестно, чтобы это происходило сейчас.
- Исследования так называемой «оксфордской вакцины» компании AstraZeneca были приостановлены после серьезных побочных эффектов у двоих испытуемых. Насколько я знаю, сейчас они опять возобновлены в Англии, но не в США. Это говорит о том, что в Америке с большей осторожностью относятся к выбору вакцин-кандидатов?
- Я думаю, что в целом подход примерно одинаковый. Там действительно были некие серьезные побочные эффекты, что является причиной для мгновенной остановки исследований. Но тот факт, что они возобновились в Англии, означает, видимо, что после детального анализа выяснилось, что эти побочные эффекты не связаны именно с вакциной. Скорее всего, это совпадение. Это моя интерпретация ситуации, потому что все детали, естественно, являются конфиденциальной информацией разработчиков вакцины. Почему исследования не возобновились в США, я не знаю. Наверное, таким было решение компании. Но это не означает, что в одной стране одни принципы, в другой - другие. Конечно, детали немножко отличаются, но в принципе весь этот процесс достаточно хорошо отлажен во всем цивилизованном мире. Только что пришло сообщение, что испытания вакцины фирмы Johnson & Johnson тоже были приостановлены по той же причине, из-за заболевания одного добровольца. Это показывает, насколько ответственно разработчики вакцин относятся к безопасности своих препаратов.
- Некоторые вакцины-кандидаты требуют два укола, некоторые – один. Влияет ли количество уколов на эффективность вакцины?
- Это зависит от специфики каждого препарата – никакой связи с эффективностью нет. Вакцины-кандидаты основаны на разных принципах: РНК, ДНК, аденовирусные, инактивированные. Необходимое количество доз определяется разработчиками в процессе доклинических исследований, например, на животных. Когда становится понятным, что одной дозы недостаточно, тогда делаются две прививки. В идеале, конечно, лучше одна доза. Но так не всегда получается. Очень часто иммунный ответ сначала слабенький, и, чтобы его сделать по-настоящему эффективным, нужно дать вторую дозу. Некоторые вакцины – это 3-4 дозы, поэтому здесь ничего такого необычного нет.
- Во время нашей беседы в апреле вы говорили о так называемых «живых» вакцинах, которые обладают более широким защитным спектром. Например, живая ослабленная вакцина против полиомиелита так же, как и противотуберкулезная БЦЖ может вызывать активную иммунную защиту в общем, а не только конкретно от этих заболеваний. Рассматривались ли подобные варианты для защиты от коронавируса?
- Такие варианты мы пытаемся сейчас активно пропагандировать вместе с Робертом Галло, всемирно известным вирусологом, который, в частности, открыл вирус HIV. Пока нам не удалось организовать эти испытания в Америке, но наши зарубежные коллеги, например в Индии, сейчас начинают исследования живой полиомиелитной вакцины. Испытания БЦЖ уже идут полным ходом в Австралии и в некоторых других странах. Думаю, что она действительно помогает от многих инфекций, возможно, и от коронавируса, но надо смотреть, когда прививка была сделана. Вакцинация БЦЖ, сделанная в детстве, стимулирует широко-специфичный врожденный иммунитет, но он сохраняется не на всю жизнь. В Америке сейчас начинаются испытания детской вакцины MMR – это смесь трех живых вирусов кори, краснухи и свинки. Можно предположить, что она тоже поможет против COVID-19.
- Учитывая, что SARS-CoV-2 мутирует, не окажутся ли разрабатываемые сейчас вакцины бесполезными? Или так получится, что нам придется прививаться каждый год?
- Надеюсь, что нет. Есть данные о том, что вирус эволюционирует и что его способность к нейтрализации антителами меняется, но что от этого вакцина потеряет эффективность, пока сказать нельзя. Такая способность изменяться характерна для немногого количества вирусов, как, например, гриппа, который как раз известен тем, что он быстро меняется и «убегает» от защитных антител. Это так же характерно для вируса HIV. Другие вирусы, такие как вирус кори, вирус полиомиелита, большинство других вирусов, не меняются в этом смысле. Вакцины, которые применяются сейчас, были сделаны из штаммов, которые выделили десятки лет назад, и все равно они эффективны. То есть этого иммунологического дрейфа не происходит. И мы все надеемся, что это будет столь же справедливо и для коронавируса.
- Насколько я понимаю, эффективность вакцины от коронавируса будет понятна через год-два, равно как и ее безопасность. Получается, нам все это время сидеть взаперти и выходить из дома только в масках? Может, к тому времени сформируется необходимый коллективный иммунитет?
- В оптимистическом сценарии в обозримом будущем у нас появится информация об эффективности и безопасности вакцин. Вполне может получиться, что среди привитых будет намного меньше заболевших, чем в группе плацебо, и не будет никаких серьезных осложнений. Исследования ведутся сейчас на более чем 30 тысячах добровольцев, поэтому статистическая выборка будет достаточно хорошей. Я думаю, когда результаты станут известны - через несколько недель или месяцев, - то есть надежда, что они окажутся положительными, и тогда не будет оснований не прививаться. Другое дело, что этот иммунитет может быть не очень долгосрочным, недолговечным, и, может быть, он через 2-3 года исчезнет. Если это окажется так, тогда, возможно, будем делать повторную прививку. А может, к тому времени уже появятся какие-то новые вакцины, более долговечные.
- В обозримом будущем - это, допустим, декабрь - март?
- Да, примерно так, я думаю. Вот информация из открытого доступа: компании-производители Pfizer и Moderna к концу октября - началу ноября заканчивают иммунизацию своих добровольцев, и через 10 дней после получения испытуемыми второй дозы начинается отсчет контрольного времени. Потому что в период, пока не закончена иммунизация, болезни ни в группе плацебо, ни в привитой группе не регистрируются, поскольку для выработки иммунитета необходимо некоторое время. Компании будут считать, сколько в каждой группе заболело людей, и чтобы накопить хорошую статистику, нужно 2-3 месяца наблюдений. Отсчитываем с ноября – это как раз январь-февраль, как минимум. Реалистично рассуждая, может быть, в начале следующего года эта информация появится. Опять же, она может появиться раньше, если эффективность вакцины будет настолько убедительна, что не будет необходимости ждать дальше.
- И тогда уже начинается рассмотрение в FDA?
- Да, как только мы получим всю информацию. Если фирма изучила результаты, проанализировала и решила, что у них есть достаточно аргументов, чтобы убедить FDA, что вакцина хорошая, тогда они идут в FDA и просят лицензию на ее производство и продажу. Понимаете, очень трудно однозначно сказать, когда это будет. Все зависит от того, удастся ли накопить в этих группах - плацебо и в привитой - достаточное количество случаев заболеваний, чтобы сделать статистически достоверные выводы. Грубо говоря, количество заболеваний в группе плацебо должно быть где-то в районе 200-300 случаев. Если меньше, то трудно судить об эффективности вакцины. И вот пока в группе плацебо не накопится это количество, то лучше подождать с выводами.
- То есть это тот случай, когда торопиться не надо?
- Торопиться не надо, безусловно. Потому что если вы сорвете эти испытания и не доведете их до конца, то останется непонятным, работает вакцина или нет. В некоторых странах на это плюют. И пока испытания не закончены, они уже радуются, что вакцина создана и вирус побежден. Конечно, можно действовать на авось, надеясь на лучшее. Но это просто свидетельствует о том, как власти относятся к цене человеческой жизни и здоровью своих граждан.
- Если мы прикидываем, что результаты будут известны в декабре-январе, массовая вакцинация начнется в феврале-марте, то уже к концу следующего лета, к августу, можно будет понемногу возвращаться к нормальной жизни, безопасно летать в другие страны?
- В идеальном случае да. Если удастся задавить коронавирус до такой степени, что его заболеваемость упадет раз в 10-20 и сравняется с базовым уровнем заболеваемости гриппом, например. Ведь мы все живем с сезонным гриппом и в общем-то не особенно волнуемся. Конечно, и сейчас многие люди путешествуют на самолетах, где люди долго находятся в тесном контакте друг с другом. Я не летал уже несколько месяцев, но слышал, что авиакомпании предпринимают очень серьезные меры для того, чтобы предотвратить заражения, устанавливают специальные воздушные фильтры, иначе обслуживают пассажиров. Я думаю, что сейчас, до вакцинации, очень важную роль должна играть диагностика. Уже появились тесты на антиген, по слюне, которые дают ответ за 15 минут. Такой тест компании Abbott недавно был допущен к использованию FDA, другие фирмы тоже над такими работают. Если такие дешевые тесты (до $5) будут широко доступны, то при регистрации на рейс можно будет всех проверить. В случае позитивной реакции пассажир просто не полетит и не заразит остальных. Если такие тесты удастся ввести в широкое распространение, то они будут полезны не только авиакомпаниям. Представьте: если перед тем, как идти на работу или в школу, каждый будет с утра проверять себя на инфекцию, это резко снизит распространение вируса и решит многие проблемы.
- Позвольте личный вопрос. Вы будете прививаться против коронавируса?
- Если я увижу, что вакцина эффективна, то, конечно, буду. Мне уже надоело сидеть взаперти. Я тоже хочу вернуться к нормальной жизни. Но пока я не увижу, что вакцина работает, и пока не увижу, что она не вызывает осложнений, поостерегусь. Мы ждали уже 9 месяцев, подождать еще 3-4 месяца - не такая уж большая беда.
Пока мы в масках – грипп не страшен
- Наступил сезон гриппа. Сейчас, как рассказывают мои знакомые врачи, им поступило на выбор две вакцины: инактивированная, или «убитая», это обычный укол, и «живая» в виде спрея. Получается, что этот спрей может лучше защитить организм, чем укол?
- В принципе да. Только надо помнить, что этот спрей рекомендован для людей моложе 49 лет. Для людей старше эффективность этой вакцины не была доказана, им CDC рекомендует применять убитую вакцину.
- Если человек уже укололся от гриппа, а теперь прочитал нашу беседу и решил привиться «живой» вакциной, он может это сделать? Или двойная прививка только навредит?
- Улучшить свою защиту именно от гриппа вряд ли вам удастся, но вполне возможно, что защитит от других вирусов. Вреда это точно не принесет. Принесет ли пользу? Может быть.
- В этом году используется отличная от прошлогодней прививка от гриппа? CDC официально заявил, что в прошлом году не угадали с прививкой, поставили не на тот штамм гриппа.
— Это часто случается. Есть надежда, что в этом году угадали лучше, но это реально сделать непросто. Пока вы изготавливаете вакцину, вирус гриппа может уже измениться. Это постоянная гонка.
- Многие эксперты нас запугивают, что сезон гриппа будет ужасным. Но правильно ли я понимаю, что если мы носим маски, моем руки, соблюдаем дистанцию, то бояться особо нечего?
- Есть люди, у которых профессия пугать. Я не оракул, но мне кажется, что в этом году не надо опасаться какой-то катастрофической эпидемии гриппа по нескольким причинам. Первая - то, что вы назвали: люди соблюдают правила санитарной гигиены. Поэтому респираторным вирусам передаваться очень сложно. Во-вторых, в Южном полушарии, например, где сейчас зима закончилась, сезонной вспышки гриппа практически не было. Наверное, именно по этой же самой причине. И в-третьих: поскольку сейчас циркулирует SARS-CoV-2, вирусы друг другу мешают, один вытесняет другой, это сложная динамика. Мы впервые наблюдаем вместе взаимодействие коронавируса и гриппа, но я думаю, что, по всем вышеперечисленным причинам, гриппу будет сложнее в этом году.
- Стоит ли прививаться от пневмонии? CDC рекомендует сделать эту вакцину маленьким детям и людям старше 65 лет.
- Пожилым людям, безусловно, это надо делать. Это не поможет от ковида, но поможет от воспаления легких, которое вызывается бактериальными инфекциями и часто является одной из существенных причин смертности в старшем возрасте. От воспаления легких умирает очень большое количество пожилых людей. Эта вакцина очень эффективна, достаточно давно внедрена и доступна.
- Пандемия показала, что, к сожалению, человечество не готово к таким масштабным инфекционным заболеваниям. Хотя, казалось бы, наука далеко ушла вперед после испанки. ВОЗ утверждает, что периодически вирусные пандемии будут происходить в будущем. Как вы считаете, какие уроки нам всем необходимо извлечь из всей этой истории с ковидом уже сейчас?
- Безусловно, такие пандемии будут, не нужно ВОЗа, чтобы это предсказать. Смотрите, у нас почти подряд были MERS, SARS, Эбола, свиной грипп. Такие вещи возникают регулярно. И чем дальше, тем больше. Потому что человек становится более активным, мобильным, вторгается в те места, где раньше не был, и этот процесс нельзя остановить. Надо просто разрабатывать какие-то меры широкого профиля. Потому что каждый раз, когда возникает новый вирус, все бросаются создавать вакцины, лекарства, как стадо бегут по одной и той же дорожке. А ведь решение очевидно! Да, надо создавать вакцину. Но какую? Почему мне нравится подход, связанный с неспецифическим эффектом живых вакцин? Потому что он универсален. Вы можете, даже не зная детально новый патоген, применить этот подход и задавить начальную фазу эпидемии и выиграть время для разработки чего-то более долгосрочного. Этот подход изначально был предложен 50 лет назад моей мамой, вирусологом Марией Константиновной Ворошиловой. Еще в 60-е годы XX века она доказала, что вакцина против полиомиелита защищает от гриппа лучше, чем любая специальная гриппозная вакцина. Ну, естественно, поскольку это было опубликовано в СССР на русском языке, это мало кто читал на Западе, а потом забыли. Хорошая сторона пандемии – это то, что внимание к этому аспекту вирусологии сильно выросло и многие начинают понимать важность и необходимость «живых» вакцин. Потому что живая вакцина будет размножаться, организм будет реагировать, все ветви иммунного ответа начнут активироваться, заставляя работать врожденный иммунитет, который будет защищать человека от многих других болезней. Поэтому я полностью уверен, что это очень перспективный и важный подход. Сейчас в вакцинологии роль врожденного иммунитета игнорируется, и мне это кажется неправильным. Испытания и использование широкого защитного эффекта живых вакцин могут привести к созданию нового инструмента в нашем арсенале борьбы с инфекционными болезнями.
