Чем пытаются лечить коронавирус

-Надо понимать, что болезнь эта новая, стопроцентного метода излечения от нее нет, как нет и ни одного лекарства, про которое мы можем с уверенностью сказать, что оно работает для всех пациентов. Патофизио­ло­гию COVID-19 мы не понимаем совсем. Преобладающая теория, что у пациентов в какой-то момент на фоне распространения вируса развивается цитокиновый шторм. Это ведет к дальнейшему поражению легких, по­чек и развитию состояния повышенной свертываемости крови (это только то, что мы знаем и наблюдаем). И, собственно, имен­но это ведет к смерти большинства пациентов. Мне кажется, все силы должны быть брошены на раннее применение терапии, направленной на предотвращение развития шторма. Когда пациент уже находится в реанимации на аппарате ИВЛ, эффективность принимаемых агрессивных мер, вероятнее всего, ниже, чем если бы это было сделано 3–4 дня назад, — говорит врач одной из бруклинских больниц  Александр И., сам переболевший коронавирусом и уже вернувшийся к работе. — Все, что у нас есть, это предположения, и мы пробуем разные варианты. В каком-то случае они действуют лучше, в каком-то не действуют вообще, поэтому говорить о том, что врачи уже умеют лечить больных COVID-19, к сожалению, рано.

Как лечат?

Препарат биотехнологической компании Gilead Sciences ремдесивир — один из наиболее часто упоминаемых сейчас. Изначально его разрабатывали для больных с лихорадкой Эбо­ла, но он до конца не прошел всех клинических испытаний, так как вспышка заболевания пошла на спад. В лабораторных исследованиях препарат доказал свою эффективность в подавлении роста аналогичных вирусов, тяжелого острого респираторного синдрома (SARS) и ближневосточного респираторного синдрома (MERS). Со­гласно сообщению, опубликованному в журнале Nature в феврале, лабораторные исследования также показали, что ремдесивир может помочь больным SARS-Cov-2.

Компания-производитель заявила 10 апреля: «Сейчас одновременно в Америке, странах Европы и Азии проходят семь клинических испытаний, чтобы определить, является ли ремдесивир безопасным и эффективным средством лечения COVID-19. Эти исследования охватывают группы пациентов с разной демографией и различными типами симптомов: умеренные, тяжелые, где пациентам требуется кислородная поддержка, и критические, где необходима медицинская вентиляция. Все эти пациенты получают ремдесивир в виде внутривенных инфузий в условиях стационара. Вопрос заключается не только в том, эффективен ли препарат против COVID-19 в принципе, а в том, каким пациентам он помогает, как долго нужно получать лекарство и на какой стадии заболевания лечение будет наиболее эффективным. Тре­бует­ся много ответов, поэтому нам нужно пройти несколько этапов исследований с участием пациентов разных типов. Некоторая информация начнет появляться в ближайшие недели, когда мы получим первые данные клинических испытаний».

21 февраля Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний США (NIAID) начал глобальное исследование, при котором случайной выборкой больным назначают лечение ремдесивиром или плацебо, чтобы обеспечить контролируемое сравнение результатов. Сейчас в общем в рамках исследования выпущено 1,5 мил­лиона доз, но доставлено это лекарство только в те госпитали, которые уже принимали участие в клинических испытаниях, проводимых Gilead Sciences. Согласно предварительным данным, опубликованным 10 апреля, у 68% больных, принимавших это лекарство, наблюдалось серьезное улучшение, 13% погибло.

— Мы надеемся на расширение списка больниц, которые принимают участие в клинических испытаниях, — говорит Алек­сандр И. — Пока в нью-йоркских больницах этого препарата практически нет. На­пример, в нашем госпитале его получили только 4 пациента. Надо понимать, что от врачей в данной ситуации мало что зависит. Мы точно так же заполняем бумаги и преодолеваем бюрократические препоны, чтобы компания Gilead рассмотрела конкретного пациента и выдала ремдесивир. Из опыта могу сказать, что большим шансом на его получение обладают пациенты до 75 лет с отсутствием полиорганной недостаточности и без признаков шокового состояния. К сожалению, пациентам старше 75 лет получить это лечение непросто.

Президент Трамп, а за ним и другие политики восторженно говорили об успехах в лечении пациентов с коронавирусом антималярийными препаратами, в том числе плаквенилом (гидрохлорохином). Изначально они были одобрены Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для лечения малярии, вол­чанки и ревматоидного артрита. Вещество хлорохин, на котором основаны эти антималярийные препараты, нарушает способность вируса SARS-Cov проникать и реплицироваться в клетках человека. После того, как о лечении комбинацией про­тивомалярийных средств и антибиотика азитромицина ста­ло широко известно, люди в па­нике бросились к семейным врачам за рецептами.

— Эти медикаменты дают своим пациентам врачи в Китае, Южной Корее, Италии и Фран­ции, — говорит Александр. — Мы начали давать их нашим боль­ным с первых дней, как только у нас появились первые тяжело заболевшие пациенты. Но положительных результатов при приеме у тяжелых больных, у тех, кто находится на аппаратах искусственной вентиляции легких (ИВЛ), мы не видим. Сейчас все больше врачей склоняются к тому, что комбинация плаквенила и азитромицина если и работает, то на ранних стадиях заболевания.

— Но почему при этом заболевших с легкими симптомами отправляют домой и не назначают им это лечение? Люди сидят дома и боятся, что их состояние ухудшится, а получается, это можно предотвратить?

— Проблема в том, что мы не знаем точно. Надо взвешивать все риски. У врачей нет стопроцентной уверенности, что плаквенил убережет больного от ухудшения. В то же время у него есть побочные эффекты, одним из которых является сердечная аритмия. И тогда есть риск попасть в больницу с серьезными нарушениями ритма сердца.

Сейчас FDA выпустило разрешение на экстренное использование препарата для лечения пациентов, для которых клинические испытания недоступны или участие неосуществимо. Если вы заболели коронавирусом и у вас легкие симптомы, вы можете попросить у вашего лечащего врача рецепт на плаквенил.

— Аптекари имеют право продавать это лекарство только тем пациентам, у кого на рецепте стоит подтвержденный диагноз COVID-19, — говорит Эмма­нуэль Колев, владелец аптеки в Квинсе, Нью-Йорк. — Од­нако это тоже определенный «квест» для пациента. Во-пер­вых, пока он ждет результата теста на коронавирус, может пройти несколько дней, за которые его состояние может ухудшиться. А без подтверждения врач-терапевт не может выписать лекарство, даже если человек явно болен. Во-вторых, никто не знает, как отреагирует его организм. В-тре­тьих, очень мало аптек в Нью-Йорке и в других городах, где бушует эпидемия, в которых есть это лекарство: слишком высокий спрос и очень мало доз отправлено в продажу, в основном все запасы препарата сейчас идут напрямую в больницы.

Врач-эпидемиолог, замести­тель декана факультета клинических исследований в Меди­цинском колледже Альберта Эйнштейна Пол Маранц также призывает к сдержанности и аккуратности при назначениях антималярийных препаратов: «Надо взвешивать все риски. Мой 60-летний знакомый заболел COVID-19. В течение двух недель он справлялся с лихорадкой, слабостью, кашлем и одышкой в ​​домашних условиях, в то же время тщательно следя за уровнем кислорода в крови, чтобы убедиться, что он в безопасности. Его лечащий доктор, успокоенный восторженными отзывами в СМИ, выписал плаквенил — и мой друг в итоге попал в больницу с угрозой сердечной аритмии. Он провел всего два дня в больнице и в настоящее время выздоравливает, но эта ситуация могла сложиться иначе».

Еще один медицинский препарат, который применяют вра­чи в госпитале, это иммунодепрессант, известный как Актем­ра, или тоцилизумаб. Он так же, как и плаквенил, одобрен для лечения ревматоидного артрита и ювенильного ревматоидного артрита. Исследования о воздействии этого лекарства на больных коронавирусом начались 19 марта. Прошло еще слишком мало времени, чтобы дать заключение, но тяжелым пациентам на ИВЛ это лекарство пока не помогает. Воз­можно, его надо использовать на раннем этапе госпитализации, но и это не доказано: препарат сильно подавляет иммунную систему, что может отрицательно сказаться при условии длительной госпитализации или если больному станет хуже.

В начале апреля в журнале Antiviral Research было опубликовано исследование австралийских ученых о препарате ивермектин. Ранее было известно, что этот антипаразитарный препарат блокирует проникновение вируса в клетки. Медики добавили в пробирки с инфицированными коронавирусом клетками ивермектин и выяснили, что однократная обработка клеточной культуры этим препаратом через 24 часа приводила к снижению вируса на 93%, а через 48 часов — на 99,8%.

— Эти данные обнадеживают, но пока не проведено ни одного исследования на людях, больных коронавирусной инфекцией. Чтобы давать это лекарство пациентам, нужно провести клинические исследования, — говорит Александр. — Обещают, что оно появится осенью.

В условиях, когда никакого надежного лекарства нет, единственным вариантом для тяжелых пациентов с COVID-19 пока остаются аппараты искусственной вентиляции легких (ИВЛ). При этом в медицинском журнале The Lancet были опубликованы данные из Уханя: выживаемость пациентов на ИВЛ составляет 13,6%. Журнал Focus, ссылаясь на исследования нью-йоркских врачей, заключает: смертность среди пациентов с COVID-19, подключенных к аппаратам ИВЛ, значительно вы­ше смертности интубированных пациентов с другими заболеваниями. Поэтому врачи ищут альтернативы такому лечению. Одна из них — переворачивать инфицированных коронавирусом на живот, что облегчает нагрузку на легкие (этот метод используется и во время лечения других воспалительных легочных заболеваний). Назначают стероиды, которые улучшают состояние госпитализированных в реанимации больных, но показаны они не всем и окончательных данных об эффективности их применения пока нет. Врачи проводят опытное лечение плазмой с использованием антител из крови уже выздоровевших пациентов. Используют аппараты ЭКМО, которые инвазивно насыщают кровь кислородом при развитии тяжелой острой дыхательной недостаточности.

— Проблема в том, что мы не знаем, что работает, а что нет, — говорит врач госпиталя Маунт Синай Андрей З. — Перед нами сейчас такой медицинский пазл, загадка из серии «пойди туда, не знаю куда». И, вопреки распространенному мнению, болеют и умирают не только пожилые или люди с хроническими заболеваниями, но и молодые, здоровые. Поэтому, когда родственники пациентов спрашивают у нас, как мы лечим, какие лекарства применяем, — ну что тут ответить? Лечим всем, чем можем, а вот что помогает — с уверенностью сказать нельзя.

Вакцина нас спасет?

До появления вакцины еще долго ждать, и неизвестно, насколько она будет эффективна, учитывая, что вирус постоянно мутирует. Сейчас во всем мире одновременно идет работа над более чем 40 различными вакцинами. Скорость разработок невероятная: четыре вакцины уже прошли стадии лабораторных испытаний и перешли к клиническим испытаниям на людях.

— Каждое испытание состоит из трех фаз, — говорит сотрудница одной из лабораторий Ханна А. — Сначала вакцину проверяют на безопасность. Потом — на эффективность. Далее надо понять, насколько она безопасна в долгосрочной перспективе. В общем, учитывая масштабы пандемии, некоторые лаборатории объединили первую и вторую фазу, но даже с такой скоростью вакцина рано вряд ли появится.

Первыми в Америке начал разрабатывать вакцину mRNA-1273 Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний (NIAID) совместно с компанией «Moderna Therapeutics». Наша газета уже писала о том, что испытания на 45 здоровых добровольцах в штате Вашингтон начались еще в марте.

— По правилам, вакцины должны быть сначала испробованы на животных, — говорит Ханна. — Сейчас этот этап пропустили. Добровольцам сделают по две инъекции в низких, средних или высоких дозах, а затем будут наблюдать за возможными побочными эффектами. Если все пройдет удачно, то, возможно, первые образцы вакцины появятся на рынке к декабрю. Сначала будут привиты те, кто в «зоне риска», то есть врачи, полицейские, пожарные и те, кто относятся к категории «ключевых» работников.

Свою вакцину создают в Китае, официальная дата завершения испытаний — декабрь 2020 года. В Великобритании ученые приступили к испытаниям собственной вакцины на 500 добровольцах, но ожидается, что все исследования завершатся к весне следующего года. В Германии корпорация Pfizer вместе с BioNTech приступила к клиническим исследованиям, причем предполагается, что вместе с немцами в испытаниях будут участвовать и добровольцы-американцы.

Как говорят эпидемиологи, распространение вируса «ослабевает», когда им переболеет примерно 60% населения. Сей­час в Америке более 580 тысяч зараженных официально. К сожалению, узнать, сколько переболело реально, без поголовного тестирования невозможно. Ждать, сидя дома до конца этого года, пока на рынке появится вакцина, невозможно. А ведь пока от этой болезни нет лекарств, единственный стопроцентно работающий способ замедлить распространение вируса — это карантин.

Сеть поликлиник скорой помощи American Family Care на Лонг-Айленде первой в стране начала предоставлять 30-минутные тесты на COVID-19 с 1 апреля. Поликлиники GoHealth Urgent Care объявляют на сайте, что тестируют пациентов после предварительного виртуального визита к врачу. Но для экономического карантина важнее тесты на наличие антител.

— Гарантия постепенного снятия карантина — это тестирование на наличие антител к коронавирусу, — говорит Алек­сандр И. — Если они есть у вас в крови, значит, вы уже пе­реболели.

В то же время ученые из Ки­тая измерили уровень антител у 175 пациентов. У 30% определялся очень низкий уровень антител, а у 6% антитела не были обнаружены вообще ни при выписке из больницы, ни при повторном тестировании после. В оставшейся выборке титры антител достигали максимума к 10 — 15-му дню от начала заболевания. Учитывая размер исследования, сложно делать какие-­то практические выводы, в том числе и о возможной связи уровня антител с возможностью повторного заболевания коронавирусом.

Впрочем, тесты на антитела — это единственное решение, которое медики могут предложить обществу на данный момент. Они уже проводятся в крупных лабораториях при госпиталях, стали они появляться и в некоторых частных офисах. По­зво­ните своему семейному доктору и поинтересуйтесь, когда можно будет сдать такой тест. И помните, что с каждым днем врачи узнают об этом хитром вирусе все больше, поэтому нам остается только ждать и надеяться.