Жесткий срок записи в страховые планы не касается некоторых категорий американцев – в течение всего года запись возможна для тех, кто имеет право на Медикейд или CHIP (программа медицинского страхования детей), а также в связи с потерей другой страховки, вступлением в брак или рождением ребенка.
Медицинское страхование согласно Закону о доступном здравоохранении («Обамакэр») можно сколько угодно критиковать за несовершенство, но при отсутствии в США всеобщего государственного медицинского страхования Обамакэр для многих миллионов людей – лучший вариант. Жить вообще без страховки – значит ходить под дамокловым мечом финансового разорения в случае серьезной болезни. Благодаря Обамакэру от этого страха избавились 24 миллиона человек.
Именно этим объясняется живучесть Обамакэра: Трампу и его единомышленникам не удается ликвидировать его ни мытьем, ни катаньем. Большинство американцев являются сторонниками сохранения Обамакэра, и политикам, даже республиканцам, приходится это учитывать. Попыткам Трампа ликвидировать Обамакэр противостоят общественные организации и движения, власти многих штатов, судебные инстанции и т.д. Но Трамп не оставляет своих атак на Обамакэр.
Общественное радио NPR напоминает, что в день своего вступления в должность президента – 20 января 2017 года – Трамп подписал указ, который обязывал всех федеральных чиновников препятствовать осуществлению на практике Закона о доступном здравоохранении: отсрочивать, затягивать, освобождать в виде исключения органы власти и учреждения от выполнения требований закона и т.д. Трамп хотел, чтобы Конгресс США отменил этот закон и заменил его чем угодно другим, но это у республиканцев не получилось. Тогда президент и его сторонники в Конгрессе начали осуществлять «план Б» – демонтаж Обамакэра по частям.
Сейчас, по прошествии двух лет, можно констатировать, что им удалось удалить или ослабить отдельные элементы Обамакэра, но это не смогло подорвать закон в целом.
Битва продолжается – в судах и не только
Главное изменение – это ликвидация так называемого «индивидуального мандата», то есть требования ко всем американцам, под страхом налогового штрафа, иметь медицинскую страховку. Если быть совсем точным, то де-юре «индивидуальный мандат» по-прежнему существует, отменить его республиканцы не смогли; но они смогли установить штраф за отсутствие медицинской страховки в размере $0, что убило «индивидуальный мандат» де-факто.
Это решение контролируемого республиканцами (до выборов 2018 года) Конгресса открыло новую тропу для попыток ликвидировать Обамакэр посредством судебных исков. В 2012 году Верховный суд США признал «индивидуальный мандат» конституционным на том основании, что он является налогом, а Конгресс вправе вводить новые налоги. Однако после того, как уже другой состав Конгресса установил «индивидуальный мандат» в размере нуля долларов, федеральный судья в Техасе вынес постановление: нулевой налог – это не налог, а команда, поэтому «индивидуальный мандат» является неконституционным. Последовала апелляция, и федеральный окружной апелляционный суд должен вот-вот вынести свое решение. Не исключено, что оно появится к тому времени, когда вы будете читать эту статью. Скорее всего, вопрос о «мандате» бумерангом вернется в Верховный суд, и тогда ему придется подтвердить свое ранее принятое решение или вынести новое с учетом новых обстоятельств.
Как отмечает Сабрина Корлетт, директор Центра реформ здравоохранения при Джорджтаунском университете, трамповская администрация «посылала страховым компаниям очень сильные сигналы» насчет того, что правительство будет саботировать «индивидуальный мандат» независимо от судебных решений. Это, по расчетам Трампа и Ко., должно было взвинтить для страховщиков стоимость выплат за лечение застрахованных пациентов, поскольку молодые и здоровые уйдут из Обамакэра, будучи освобожденными от «индивидуального мандата». А страховые компании для покрытия своих убытков резко поднимут страховые взносы, и тогда Обамакэр сам собой умрет.
Финансовая удавка не сработала
На деле произошло вот что. В 2018 году, как констатирует Kaiser Family Foundation, страховые взносы за «серебряные планы» Обамакэра (не самые дешевые и не самые дорогие) действительно выросли в среднем на 32% – страховщики услышали сигнал-призыв Белого дома. Однако в 2019 году рост страховых взносов стал уже куда более скромным – в среднем на 2,8%. Причем, как отмечают аналитики, если бы не саботаж Обамакэра со стороны Белого дома, то был бы не рост, а снижение страховых взносов.
А на 2020 год аналитики прогнозируют нулевой рост стоимости страховок, приобретаемых через пулы Обамакэра. Если сегодня среднестатистический страховой взнос равен $594 в месяц, то в будущем году он составит $595 в месяц. Некоторые аналитики ожидают, что к началу 2020 года стоимость страховок Обамакэра упадет на 1% или даже на 2%. Причем в этой статистике речь идет о несубсидируемых страховых взносах.
В 14 штатах прогнозируется снижение стоимости медицинского страхования в диапазоне от 2% до 20%: это Делавэр, Айова, Колорадо, Мэриленд, Мичиган, Небраска, Монтана, Северная Дакота, Огайо, Северная Каролина, Вирджиния, Юта, Вашингтон и Висконсин.
В 18 штатах, наоборот, страховые взносы вырастут в диапазоне от 2% до 12%: это Западная Вирджиния, Алабама, Коннектикут, Арканзас, Федеральный округ Колумбия, Джорджия, Айдахо, Индиана, Кентукки, Луизиана, Массачусетс, Орегон, Пенсильвания, Южная Дакота, Вермонт, Миссисипи, Нью-Йорк и Нью-Джерси.
Еще в 19 штатах все останется практически без изменений – в диапазоне от минус 2% до плюс 2%: это Калифорния, Аризона, Аляска, Иллинойс, Флорида, Канзас, Гавайи, Мэн, Миссури, Миннесота, Техас, Теннесси, Южная Каролина, Вайоминг, Нью-Гэмпшир, Невада, Нью-Мексико, Оклахома и Род-Айленд.
Бьют по бедным и больным – но мимо
В рамках битвы против Обамакэра приоритетной мишенью атак республиканцев всегда был Медикейд: Закон о доступном здравоохранении 2010 года расширил круг лиц, могущих претендовать на Медикейд, и повысил пороги допустимых доходов и активов получателей этой программы. Из 50 штатов 37, а также Федеральный округ Колумбия, подписались под расширением Медикейда. Но есть штаты – их целых 18, – которые хотят обусловить получение Медикейда работой или учебой, и администрация Трампа дает им на это мандат. Правда, требование работы было введено в действие пока лишь в двух штатах – Кентукки и Арканзасе, да и там оно не работает, поскольку приостановлено федеральным судьей и сейчас находится на апелляции. Видимо, дело дойдет до Верховного суда.
Трамповская администрация также попыталась перекрыть кислород Обамакэру, отменив выплаты из федеральной казны страховым компаниям (их целью было удержать страховщиков в пулах Обамакэра и снизить рост страховых взносов). Однако дело кончилось тем, что федеральная казна продолжает давать деньги, но из другого кармана – на субсидии тем, кто не может самостоятельно оплатить страховку. Пострадали лишь обеспеченные люди, не имеющие права на субсидию: их страховые взносы повысились без какой-либо компенсации.
Еще один прием в борьбе против Обамакэра – продажа дешевых и бесполезных страховых планов, которые почти ничего не покрывают. При Обаме подобную «дырку от бублика» можно было продавать лишь на три месяца, как временный вариант. Трамп разрешил продавать на год с продлением до трех лет. Он надеялся, что все убегут из нормальных планов Обамакэра в эти «тощие» и что обамакэровские пулы из-за этого загнутся. Но страховые пулы почти не шелохнулись – покупать «дырку от бублика» мало кто побежал.
Наконец, Трамп и назначенная им начальница Медикэра и Медикейда Сима Вирма лишили Обамакэр почти всех денег на информацию о страховых пулах и привлечение новых пациентов. Но и это не убило Обамакэр – вместо федералов на эти цели стали выделять средства штаты и города.
Свобода религии как средство дискриминации
В заключение стоит рассказать еще об одном элементе фанатичной борьбы нынешней администрации с наследием предыдущей. Стоит потому, что это может затронуть кое-кого из наших читателей.
Недавно Министерство здравоохранения и соцобеспечения США издало директиву, которая дает право медицинским работникам не оказывать пациентам медицинскую помощь, если это противоречит религиозным или моральным убеждениям медработника. Чаще всего подобные ситуации относятся к абортам, стерилизации или эвтаназии.
Чтобы «защитить религиозные права» медработников, Минсоцздрав создал в своей структуре новое подразделение – Офис по гражданским правам. Звучит красиво, однако на деле это обернется дискриминацией пациентов, которые, к примеру, живут где-нибудь на Юге, посреди одурманенного проповедниками населения (в том числе медработников). Придется нуждающимся в абортах или эвтаназии ехать оттуда на другой конец страны.
Протестуя против этого решения трамповской администрации, 26 истцов – штаты во главе с Нью-Йорком и страховые организации – внесли иск в федеральный окружной суд по Южному округу Нью-Йорка с ходатайством заблокировать дискриминацию, завуалированную под «защиту религиозных прав».
В общем, борьба продолжается, а мы пока можем и дальше пользоваться Обамакэром.
