Намечавшуюся тенденцию, которую в профессиональном мире назвали «смерть частных врачей», уже несколько лет назад отметил журнал Forbes. С тех пор ситуация не улучшилась – это политика, определяемая, в первую очередь, крупнейшими медицинскими корпорациями, которые активно завоевывают рынок здравоохранения. В то же время ни для здоровья отдельных пациентов, ни для стоимости медицинских услуг эта тенденция не сулит ничего хорошего. Если в 2008 году 62% врачей имели свою частную практику, то уже к 2014 году это число сократилось до 35%. Стоимость страховок подорожала, а планы, которые они предлагают, значительно сократились.
- Если раньше страховка покрывала примерно 80% от стоимости медицинских процедур, то теперь только около 10%, - говорит врач-кардиолог Ольга Сор. – Например, если раньше мы отправляли наших пациентов на УЗИ сосудов и эта процедура стоила $125, то сейчас её стоимость – $1100. Мы вынуждены искусственно завышать цены, чтобы получить от страховки те же деньги, что и раньше. При этом те пациенты, которые раньше могли оплатить её из своего кармана, теперь уже не могут себе этого позволить.
Добрый доктор Айболит
Летом прошлого года было объявлено, что Нью-Йоркский университет предлагает теперь бесплатное образование для всех студентов своих медицинских колледжей.
- Карьера в медицине – одна из самых сложных. Сначала вы долго учитесь, затем проходите резидентуру прежде чем полностью встать на ноги, - говорит советник по выбору профессии в старших школах Нина Вроцлав. – Раньше считалось, что все окупается не только потому, что вы занимаетесь любимым делом, но и в финансовом отношении. Сейчас профессия врача по-прежнему оценивается очень высоко с точки зрения престижа, а вот с материальной точки зрения... все больше наших выпускников задумываются, готовы ли они пройти через все эти трудности, не имея четкого финансового плана.
В недавнем отчете Ассоциации американских медицинских колледжей прогнозируется дефицит от 42,6 тысячи до 121,3 тысячи врачей к 2030 году.
Сейчас медицинские корпорации активно скупают частные практики. Ведь это возможность не только зарабатывать деньги на одном конкретном враче и его пациентах – это возможность зарабатывать на всех дополнительных услугах. Например, ваш врач отправляет вас на анализ крови, который сделают в том же медицинском здании, на соседнем этаже. Там же вам предоставят услуги УЗИ, радиологии, других профильных специалистов. Правда ведь, напоминает типичную поликлинику советских времен? Казалось бы, очень удобная структура, когда все медицинские записи хранятся в одной системе. В чем же минус этого для нас как для пациентов?
- Раньше ваш частный доктор мог отправить вас к лучшему специалисту или дать вам направление к узкопрофильному врачу на ваш выбор, - говорит доктор Бенджамин Гаскель. – Например, я работаю семейным доктором уже более тридцати лет. Естественно, я знаю всех лучших специалистов в нашем округе, и именно к ним отправляю своих пациентов. Помимо того, что я ответственен за здоровье своих пациентов, я также заинтересован в том, чтобы их встретили хорошие специалисты: ведь если людям не понравится рекомендованный мною врач, они потеряют доверие и ко мне, и больше не придут. А в такой «поликлинике», как вы говорите, у сотрудников нет личной заинтересованности. Вас отправляют к специалисту не потому, что он лучший в своей области, а потому, что он работает в этой же системе. Еще один момент. Как «частник», я сам решаю, сколько пациентов могу принять, на кого необходимо потратить больше времени. Врачи, работающие в системе, не могут это решать. У них есть утвержденный корпорацией план, они должны приносить деньги. На каждого пациента у них есть до 15 минут – разве этого хватит, чтобы познакомиться, вникнуть в историю болезни, узнать, что случилось, на что человек жалуется, да еще и заполнить электронную медицинскую карту? Поэтому в помощь врачу в «поликлиниках» даны практикующие медсестры и помощники – обучение этим профессиям короче и дешевле, соответственно, и зарплата ниже, вот и стараются перекинуть на них до 80% той работы, которую раньше выполнял врач. Поэтому сначала вас смотрят медсестры, и лишь потом – сам врач. Понимаете, ни о каком индивидуальном подходе, заботе, внимательности речь уже не идет. Только деньги. А еще представьте, сколько менеджеров, секретарш и прочих бюрократов сидит в госпиталях, и их всех надо кормить, им всем надо платить зарплату. То, что в моем офисе делаю я и моя помощница, в крупном госпитале будут делать человек десять. Естественно, что стоимость их услуг, которые они отправят в страховую компанию для оплаты, будет выше – и снимут эти деньги с вашей страховки.
Многопрофильные практики при госпиталях, в которые входят врачи первичной медицинской помощи, активно развиваются – уже в 2016 году таких практик было 45,7% от общего числа медицинских заведений. И их количество будет возрастать, потому что иметь частную практику становится невыгодно.
- Я вынуждена была закрыть свою частную практику, - говорит врач-педиатр Надежда Осмолоф из Коннектикута. – За каждого пациента страховка мне платила в среднем по $40, представляете, сколько и с какой скоростью я должна была принимать больных, чтобы оплачивать аренду и хоть что-то зарабатывать? А еще отвечать на вопросы обеспокоенных родителей и бабушек, некоторые из которых звонили по вечерам и в выходные. Прививки – отдельная головная боль. Я должна была закупать прививки за свои деньги, а страховые компании оплачивали мне лишь использованные. То есть если я закупала 150 доз прививок от гриппа, а прививались только 50 пациентов, я была в убытке. Это уже не та медицина, о которой я мечтала в детстве, это чистый бизнес.
- Страховые компании просто не платят по счетам частных врачей, тем самым убивая их практику, - согласна с коллегой врач-терапевт Ольга Мезенцева. – Например, Нью-Йорк «поделен» между крупными госпиталями: Монтефиоре, Коламбия Пресвитериан, Нью-Йорк Юниверсити, Маунт Синай, НорсВелл Хелс. И если страховка откажется покрывать стоимость приема у врача, который входит в одну из этих корпораций, госпиталь может шантажировать тем, что вообще откажется принимать больных с этой страховкой. Представляете, сколько клиентов может потерять страховая компания?! Поэтому ей проще оплатить. А чем может угрожать страховой компании маленький частный доктор? К сожалению, в этой игре в кошки-мышки между страховыми компаниями и врачами никто не думает о пациентах.
Ваша страховка не одобряет
И таких историй – когда жизнь и здоровье пациента ставятся под угрозу из-за денег – последнее время все больше и больше.
- Я работала врачом двадцать лет, и когда я бросила медицину, никто из моих коллег не удивился, - поделилась своей историей педиатр Эми Бакстер летом прошлого года в интервью NBC News.
Рассказ доктора Эми потряс американцев: казалось бы, такое просто невозможно в современной и развитой стране, которая по праву всегда гордилась своей системой здравоохранения: «Однажды ночью у ребенка, которого я наблюдала, случился припадок, а я не могла выписать лекарство, которое позволяло бы малышу дышать, потому что страховая компания еще не одобрила коды, по которым это средство было бы в их системе. Ребенок мог умереть, а я, доктор, не могла получить лекарство! Это очень деморализует». В итоге Бакстер оставила педиатрию и сейчас возглавляет компанию, которая разрабатывает лекарства.
- У меня диабет 1-го типа. Это аутоиммунное заболевание, которое может быть как генетическим, так и результатом осложнения после вирусной инфекции – то есть от человека никак не зависит, можно его получить или нет. Человек без инсулина жить не может, а моя поджелудочная железа его не вырабатывает, - рассказывает жительница Нью-Йорка Елена К. – Каждый день я ввожу себе несколько ампул лекарства, но когда у меня стресс или я заболеваю, то лекарства требуется больше, чем обычно. Перед Новым годом я позвонила в аптеку и попросила дополнительные ампулы, так как мои запасы закончились. Выяснилось, что я не могу получить их автоматически, нужен новый рецепт, потому что страховая компания поменяла политику и теперь не оплачивает этот бренд. И это перед праздниками, когда все офисы уже закрыты! Как вариант – покупать самой, по $364 за одну дозу. Речь идет о жизненно необходимом лекарстве, не о наркотиках! В итоге я пошла в отделение скорой помощи, чтобы они могли дать мне лекарство. Зато теперь я знаю, что цена моей жизни – это $364.
С 2002-го по 2013 год цены на некоторые инсулиновые бренды выросли втрое, а альтернативного лекарства до сих пор не придумали. Большинство пациентов используют от двух до пяти доз в день. А ведь колебания уровня сахара в крови могут привести к обморокам, обезвоживанию, инсульту, слепоте, коме и даже смерти.
- Мы не можем держать в аптеке запас жизненно важных лекарств, - говорит фармацевт Эммануэль Клевицкий. – Мы должны заказывать ампулы для каждого пациента отдельно, ровно столько, сколько одобрено его страховкой (то есть даже не столько, сколько выписано врачом). И это касается не только инсулина, а всех лекарств. Действительно, есть так называемые дженерики – более дешевые лекарства, но, во-первых, не во всех штатах они продаются, и, во-вторых, неизвестно, как на них отреагирует организм пациента. Ценообразование, честно говоря, пугает даже нас, аптекарей, особенно если учесть, что патент на инсулин был продан Торонтскому университету всего за доллар, чтобы гарантировать, что это лекарство будет доступно всем.
Фактически получается так, что не врачи решают, какое лекарство и в каком количестве нужно пациенту, а страховые компании.
- Все чаще мы сталкиваемся с тем, что страховки не хотят покрывать проведение диагностических тестов и даже жизненно важных процедур, - рассказывает врач-кардиолог Ольга Сор. – Например, если еще десять лет назад мы направляли пациентов на катетеризацию (установку катетеров), исходя из их показаний, то теперь мы не можем самостоятельно принять такое решение – мы должны доказать страховой компании необходимость этой процедуры. На все согласования уходит около суток, а за это время пациент может погибнуть, не получив необходимой помощи.
- Я на собственном опыте столкнулась с такой обновленной политикой страховой компании, когда с аппендицитом попала в отделение «скорой помощи» в госпиталь, - делится своей историей наша читательница Мария Бронштейн. – И когда меня срочно отправляли на операцию, мне было абсолютно не до страховок. А потом начался совершеннейший цирк: сначала страховая компания отказывалась оплачивать операцию, аргументируя это тем, что им заранее не сообщили и не получили разрешение на нее. Потом страховка оплатила частично, несмотря на то, что все процедуры должны были быть покрыты полностью, – опять же объясняя это экстренностью операции. После долгих разбирательств страховая компания оплатила счета, но госпиталь, устав от ожидания, прислал повторный счет, который, разумеется, уже никто оплачивать не собирается. И тогда госпиталь, получив деньги со страховой компании за первый счет, отправил второй счет мне – и коллекторской компании. Вся эта эпопея тянется уже второй год, и это при том, что у меня очень хорошая и дорогая частная страховка!
Что будет дальше со страховками
Негосударственная компания, изучающая цены на здравоохранение, The Health Care Cost Institute, приводит неутешительную статистику: за последние девять лет личные расходы на медицину (out of pocket) на семью из четырех человек увеличились на 69%, при этом взносы работодателей на страховку для своих сотрудников увеличились на 62%. Для сравнения: если в 2008 году средняя американская семья из четырех человек тратила на здравоохранение 8% своего дохода, то в 2015 году – уже 12%. Ни поставщики медицинского страхования, ни консультанты, ни менеджеры по аптечным льготам не говорят об этой проблеме, поскольку чем выше расходы на здравоохранение, тем больше денег зарабатывают все стороны, связанные с планом медицинского обслуживания. В минусе оказываются только пациенты, которые платят все больше и больше.
- Еще одна проблема заключается в том, что компании недооценили, сколько им стоило бы застраховать тех, кто еще не был застрахован, - говорит специалист по страхованию Анна Науменко. - Отчет за 2015 год показал, что страховые компании потеряли $2,7 миллиарда на индивидуальном рынке, отчасти потому, что им пришлось покрыть больше, чем ожидалось. Теперь они пытаются компенсировать то, что потеряли. Именно поэтому план мэра Нью-Йорка Де Блазио, согласно которому доступ к здравоохранению получат все, включая нелегалов («В Новом Свете» писала об этом в номере от 9 января 2019 года), пагубен для страховых компаний – и для тех, кто имеет частные страховки. Чтобы покрыть убытки, придется платить, как говорится, «за себя и за того парня». Кстати, такую же программу приняли в Калифорнии, и если в 2016 году страховка от штата покрывала всех нелегалов до 19 лет, то сейчас предлагается повысить возраст застрахованных нелегалов до 26 лет. А кто за это будет платить? Разумеется, налогоплательщики.
За счет чего еще растут расходы на здравоохранение? Согласно исследованию 2017 года, опубликованному в Журнале Американской медицинской ассоциации (JAMA), есть четыре ключевых фактора: рост населения, старение населения, распространенность заболеваний и интенсивность медицинских услуг.
- Очень выросло число больных диабетом; только на увеличение стоимости лекарств для диабетиков пришлось $44,4 миллиарда долларов в 2017 году, - говорит Анна Науменко. – Второй пункт по количеству затрат на лечение – хронические боли в пояснице и шее ($57,2 миллиарда). Лекарства от высокого давления - $46,6 миллиарда, высокий уровень холестерина - $41,9 миллиарда, депрессия - $30,8 миллиарда. Значительно увеличились расходы на амбулаторно-поликлиническую помощь: с $381,5 миллиарда до $706,4 миллиарда. Государственные программы, такие как Medicare и Medicaid, увеличили общий спрос на медицинские услуги, что привело к повышению цен всех страховых компаний. Кроме того, как я уже сказала, увеличение частоты хронических заболеваний, таких как диабет и болезни сердца, оказало непосредственное влияние на увеличение стоимости медицинской помощи, поскольку только на эти две болезни приходится 85% расходов на здравоохранение. Рост затрат привел к тому, что за прошедший год 44% американцев в принципе не посещали врачей, причем во многих случаях те, кто отказываются от лечения, имеют медицинскую страховку.
- Повышения стоимости и сокращения услуг стоит ожидать, конечно, в первую очередь тем, у кого есть частные страховки, - говорит Ольга Мезенцева. – Тем нашим пациентам, у кого страховки Medicare/Medicaid, волноваться нечего, там все оплачено. Сложнее тем, у кого есть Medicare Advantage – эти планы управляются частными компаниями и поэтому они требуют предварительной авторизации на оказание услуг. То есть вы не можете пойти на МРТ, даже если это вам необходимо, для этого нужно получить разрешение. К сожалению, сейчас мы получаем отказ в оплате диагностических процедур в 80% случаев. Конечно, доктор может оспорить решение страховой компании, что мы и делаем, и обычно это срабатывает, но все эти споры занимают время, а у пациентов, особенно пожилых, его не так много. Раньше пациент мог оплатить какую-то процедуру сам, а теперь мало кому это по карману.
Из-за отсутствия прозрачности ценообразования трудно понять, какова реальная стоимость медицинской помощи. Большинство из нас знает, что стоимость медицинского обслуживания возрастает, но нелегко понять, за что же мы платим, не имея детального описания счетов. Да и сами медицинские специалисты нередко путаются. Так, в конце прошлого года Wall Street Journal сообщила об одной больнице, которая обнаружила, что она взимает более $50 тысяч за операцию по замене коленного сустава, которая стоит всего от $7300 до $10 550. Если больницы не знают истинную стоимость процедуры, то что уж говорить о нас, простых пациентах!
С 1 января 2019 года по всей стране вступило в силу правило «прозрачности больничных цен» - теперь госпитали обязаны обнародовать свои тарифы на все товары и услуги, чтобы дать возможность пациентам сравнивать расходы на аналогичные услуги в разных больницах. Страховые компании уже высказали свое недовольство этим правилом. Посмотрим, поможет ли оно хоть как-то навести порядок в сфере оказания медицинских услуг.
