«Я знаю, что есть риск, есть опасность, но это нормально. Мне лучше. Может быть, у меня иммунитет. Не позволяйте ему (вирусу. – Ред.) доминировать, выходите на улицу, будьте осторожны», — сказал он. В своих выступлениях, как во время госпитализации, так и после, Трамп неоднократно также заявлял, что в США «лучшие в мире лекарства».
Об инфицировании Трампа коронавирусом официально заявили утром 2 октября, а еще через несколько часов его госпитализировали. Вечером 5 октября его выписали. Трамп вернулся в Белый дом, где, как сообщается, продолжит курс лечения. О состоянии здоровья президента подробно и ежедневно информировали публику его лечащие врачи, что, однако, не остановило поток слухов и сплетен.
Мы решили подробно разобрать каждое заявление президентских докторов и заодно выяснить, доступно ли такое лечение всем американцам. Нашим экспертом выступил врач-кардиолог, сам переболевший коронавирусом в марте в Нью-Йорке, Александр Иванов. Особый вес его словам придает то, что он непосредственно лечит пациентов с COVID-19 с начала пандемии.
- Уровень кислорода в крови президента Дональда Трампа дважды опускался ниже 95%, а в субботу, 3 октября, по словам врача Белого дома Шона Конли, было кратковременное падение до 93%. Нормальный уровень кислорода в крови обычно составляет от 95% до 100%. У серьезно больных коронавирусом может наблюдаться критически низкий уровень кислорода. По словам врачей, президенту «около часа давали дополнительный кислород».
- Речь идет о кислородных канюлях – это такая трубочка, которая прикрепляется под носом, - объясняет Александр. - Используется она для увеличения концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе. В самом использовании канюли нет ничего страшного или критического – это все-таки не аппарат искусственной вентиляции легких. Те пациенты, которые у меня получали канюли, находились в состоянии средней степени тяжести, скорее ближе к легкому течению заболевания, чем к тяжелому.
Но при насыщенности крови кислородом на уровне 93-95 процентов эти канюли никто не дает. Если Трампу давали кислород, то можно с уверенностью заключить, что уровень оксигенации в крови падал ниже, чем 91%. В принципе, это тоже не критично. Например, в горах этот уровень может опускаться до 90%. Человек может спокойно жить какое-то время с оксигенацией до 89% и даже не заметить этого. Другое дело, что когда в организме есть воспалительный процесс, то за уровнем кислорода нужно следить обязательно. Потому что возникает порочный круг: нехватка кислорода – гипоксия тканей – тахикардия. Начинают страдать все органы, даже если пациент находится в состоянии покоя. Тем более Трамп не молод и у него есть лишний вес – такие больные входят в группу риска.
Учитывая, что о его заболевании и симптомах стало известно 2 октября, можно предположить, что заразился Трамп 26-27 сентября. Коронавирус особо коварен тем, что развивается постепенно, и от момента заражения до появления симптомов проходит в среднем 5-6 дней. Второй вариант – когда симптомы проявляются сразу и очень резко. Это так называемое быстрое, агрессивное развитие болезни, при котором летальный исход практически неизбежен. Судя по всему, нельзя исключить, что Трамп все-таки заболел раньше, чем нам сообщили.
- Однако в Белом доме утверждают, что ежедневно проводят тестирование на COVID-19 всех, начиная с президента. Получается, что скрывали? Как-то с трудом верится, что президентские врачи используют плохие тесты.
- Тест – не гарантия, поскольку обладают разной чувствительностью. До сих пор, несмотря на то, что прошло уже столько времени с начала пандемии, не придумали стопроцентно верного теста. Тем более что, судя по заявлениям его лечащих врачей, Трампу сделали не ПЦР-тест (мазок из носа. – Ред.), а быстрый тест на антиген. Преимущество такого теста в том, что он определяет вирус по слюне, очень быстро дает результат (около 15 минут) и не бывает ложноположительным. Но при этом он не чувствителен, довольно часто бывает ложноотрицательным. То есть человек болен, а тест это не показывает. Вероятно, поэтому ждали результата ПЦР-теста Трампа, прежде чем объявить о его болезни.
- После падения уровня кислорода Трампу дали дексаметазон - стероид, который, как было доказано, спасает жизни пациентов, серьезно больных COVID-19.
- Я еще в марте давал дексаметазон своим пациентам, хотя на меня косо посматривали коллеги. Результаты были впечатляющими, а в мае стало понятно, что стероид значительно снижает риск тяжелого течения, и он официально стал частью протокола лечения больных коронавирусом. Но было доказано, что если его давать пациентам с легкой формой заболевания, то это может привести к ухудшению их состояния. Напротив, если больному необходима кислородная поддержка, то дополнительное применение дексаметазона снижает риск смертности на 18%.
Преимущества дексаметазона еще и в том, что это дешевое и эффективное лекарство. Оно доступно всем и является частью терапии хоть президента, хоть строительного рабочего.
- Около полудня 2 октября у Трампа поднялась высокая температура, а уровень кислорода в крови упал ниже 94%. После дополнительного кислорода он также получил высокую дозу экспериментального лекарства от коронавируса, разработанного биотехнологической компанией Regeneron Pharmaceuticals.
- Этот препарат – моноклональное антитело REGN-COV2 - пока не получил официального одобрения Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA). Третья, завершающая фаза клинических испытаний началась еще в июле, и проводились они совместно с Национальным институтом аллергии и инфекционных заболеваний, входящим в состав Национального института здоровья. 29 сентября компания Regeneron выпустила заявление о том, что те госпитализированные пациенты в среднем и тяжелом состоянии, которые получали этот препарат, демонстрировали клиническое улучшение. Ведутся также исследования на тех, кто лечится амбулаторно; есть основания предполагать, что это лекарство эффективно и в профилактических целях. В рамках федеральной программы, спонсирующей создание вакцин и лекарственной терапии, компания получила контракт на 450 миллионов долларов, которые используют на производство лекарства. Пока FDA не одобрило препарат, получить его пациентам с коронавирусом не так-то просто: нужно, чтобы их лечащий врач обратился напрямую к компании-производителю, обосновал необходимость его использования, а они уже будут решать, выдать лекарство пациенту или нет. Собственно, так, как это было весной в Нью-Йорке с другими испытываемыми препаратами.
Как работают моноклональные препараты? Антитела - это белки, которые организм естественным образом вырабатывает, чтобы защититься от инфекций. Препараты, в которых нет ничего, кроме моноклональных антител, уже широко используются для лечения онкологии, ревматоидного артрита и многих других заболеваний. Преимущество таких лекарств в том, что они направлены на конкретный белок вируса, связывая его и препятствуя проникновению в клетки. И антитела, действующие конкретно против вируса SARS-CoV-2, могут оказаться более эффективными в борьбе с ним, чем перепрофилированные препараты, первоначально разработанные для лечения других заболеваний.
Сейчас к получению одобрения FDA на экстренное использование готовятся две компании - Regeneron и Eli Lilly. После того, как стало известно, что это лекарство давали президенту, акции Regeneron выросли на 3%. Обе компании ранее заявили, что препараты будут бесплатными для американцев. Я бы добавил: «в зависимости от их наличия». Вероятно, широкодоступными они станут через месяц-полтора после одобрения и появления на рынке, что на самом деле для медицины просто фантастическая скорость.
- Президенту также давали ремдесивир, противовирусный препарат, разрешенный FDA для экстренного использования при лечении госпитализированных пациентов с коронавирусом.
- Препарат биотехнологической компании Gilead Sciences ремдесивир изначально разрабатывали для больных с лихорадкой Эбола, но он до конца не прошел всех клинических испытаний, так как вспышка заболевания пошла на спад. В лабораторных исследованиях препарат доказал свою эффективность в подавлении роста аналогичных вирусов – тяжелого острого респираторного синдрома (SARS) и ближневосточного респираторного синдрома (MERS). Согласно сообщению, опубликованному в журнале Nature в феврале, лабораторные исследования также показали, что ремдесивир может помочь больным SARS-Cov-2. После этого сообщения по всему миру началась просто гонка за ремдесивиром. Госпитализированным прошлой весной пациентам получить это лекарство было очень непросто: мы, доктора, либо пытались «пропихнуть» их для участия в исследованиях, либо компания выдавала его в качестве «терапии последнего шанса». Сейчас уже доказано, что применять его на крайней стадии бесполезно. Чем раньше дать ремдесивир, тем лучше. То есть, опять возникает важный вопрос, с какого дня болеет президент. После 7-го дня появления симптомов ремдесивир уже не нужен. Что же касается его доступности, то после получения одобрения FDA он входит в список лекарственной терапии при лечении COVID-19 и любой лечащий врач может выписать его своим пациентам.
- Доктора также перечислили, что президенту дают фамотидин, витамин D, цинк и мелатонин.
- Есть несколько ретроспективных исследований, которые показывают, что у пациентов, принимавших фамотидин, быстрее наступает улучшение. Фамотидин – это очень широко распространенный, доступный, недорогой препарат от изжоги, без каких-либо известных серьезных побочных эффектов. Тем нашим пациентам, которые получают дексаметазон, мы даем препараты, снижающие кислотность в желудке, чтобы избежать желудочно-кишечного кровотечения. Но самостоятельно лечиться этими таблетками не стоит. Эффективность фамотидина при лечении коронавирусом сейчас активно исследуется.
О преимуществах витамина D мы уже неоднократно говорили. Доказано, что он улучшает течение заболевания, а те, кто его принимают, реже нуждаются в переводе на ИВЛ. Цинк также обладает противовоспалительными свойствами. Считается, что цинк может препятствовать проникновению вируса в клетки. Мелатонин – это гормон сна. Хороший сон точно хуже не сделает. Ну а если серьезно, то у пациентов с коронавирусом есть нарушения сна.
- Президента выписали вечером 5 октября. Врачи будут наблюдать за его состоянием здоровья в его резиденции в Белом доме. Что дальше?
- С 7-го по 10-й день у многих пациентов происходит так называемое «мнимое улучшение». Вроде кажется, что все, ты здоров и бодр, но коронавирус тем и коварен, что пускать заболевание на самотек нельзя, особенно если у тебя были симптомы и ты был госпитализирован. У подавляющего большинства пациентов, получающих любые стероиды, через пару дней улучшается самочувствие, однако иногда это может быть мнимым улучшением. В клинических исследованиях дексаметазон могут давать до 10 дней в зависимости от решения лечащего врача. Поэтому необходимо по-прежнему измерять уровень кислорода в крови.
Предполагаю, что Трампа выписали вопреки воле врачей. Как лечащий врач я бы никогда не отпустил своего пациента с такими симптомами так скоро. Текущий критерий выписки из больницы – это отсутствие симптомов (например, нет высокой температуры без применения медикаментов, нет кислородной недостаточности более чем 24 часа). Вполне возможно, что были основания, чтобы его выписать, не могу этого исключать. В любом случае сейчас ему нужно пристальное наблюдение врачей. Курс ремдесивира – пять дней, и так как это лекарство токсично, то каждый день нужно делать анализы крови и мочи. Курс REGN-COV2 – 10 дней. Конечно, как только лекарство Regeneron будет доступным, это резко снизит уровни госпитализации и смертности. По моему личному предположению, если давать комбинацию ремдесивира и REGN-COV2 в первый день заболевания, то в больницу будет попадать только один из тысячи зараженных. Кроме того, установлено, что вирусная нагрузка напрямую связана с тяжестью течения заболевания и смертностью от коронавируса. В исследовании REGN-COV2 была продемонстрирована прямая связь между вирусной нагрузкой и эффективностью препарата: чем больше нагрузка, тем лучше он действует.
- Заразен ли Трамп сейчас для окружающих? И опасно ли ему самому находиться в Белом доме, где, как оказалось, инфицированы многие сотрудники его аппарата?
- Ответ на первый вопрос зависит от того, когда у него в действительности появились первые симптомы. Также важно знать, когда они полностью исчезли. Если после их исчезновения прошло более 72 часов, вероятность того, что он может кого-то заразить, достаточно мала. Я думаю, ему надо сдать анализ на антитела, и если они уже есть, то, как лечащий врач, я бы выдохнул с облегчением. Случаи повторных заражений все-таки очень редки, и на самом деле не описано еще ни одного такого случая у тех переболевших, у кого уже есть антитела.
