Почему наше здоровье так дорого стоит?

Ссистема оплаты труда врачей нуждается в реформе

Все известно: наша медицина - удовольствие страшно дорогое. Но задумывались ли вы над тем, а откуда же берутся те медицинские расценки, по которым нас лечат? Вряд ли. Хотя вопрос совсем не праздный. 

Ссистема оплаты труда врачей нуждается в реформе

Мало кто платит за свое здоровье из собственного кармана. За одних это делает государство - тот же Медикейд. Другим счета оплачивают частные страховые компании. Те, у кого никакой страховки нет, предпочитают обходить врачебный офис за версту, то есть за милю.

Этим тем более не хочется знать без нужды, что в этом офисе почем. Но все равно наше здоровье, точнее - нездоровье - бесплатно не дается. И за него надо платить. Из какого-то кармана - чаще чужого - деньги на его оплату неуклонно текут на счета врачей.

Так кто же и как решает, сколько стоит то или иное медцинское вмешательство? Почти невероятно, но факт: вопрос, который касается практически каждого, почти никогда раньше не попадал в поле зрения коллег-журналистов. Но на днях на него ответили журналисты газеты The Washington Post. Ответ, который дает газета, - почти сенсация.

Оказывается, сколько должен получать врач за ту или иную процедуру, решает очень небольшая группа врачей. И решает почти втайне от всех, практически без какого-либо контроля извне. Ни государство, ни общество влияния на этот процесс определения расценок врачебного труда - а следовательно, и стоимости нашего медобслуживания - не имеют.

В ходе своего достаточно масштабного расследования The Washington Post нашла, например, флоридского доктора по имени Харинат Шила. Доктор этот принимает в своей гастроэнтерологической клинике в городе Орландо. В прошлом году, как показывают записи в его журнале, доктор Шила в среднем за день проводил двенадцать процедур колоноскопии и четыре другие процедуры.

Если верить тем стандартам, по которым оплачивается его труд, средний рабочий день доктора Шила в 2012 году должен был бы составить... 26 часов. Что-то здесь не так. Согласитесь, такое вряд ли под силу даже доктору со столь острой фамилией, пусть и выпускнику Йельского университета. Он и сам не спорит.

По его собственному признанию, подкрепленному записями его клиники, рабочий день доктора Шила в прошлом году составлял 9-10 часов. За которые он успевал сделать то, на что по принятым сегодня медицинским стандартам следует тратить более суток. Получая соответствующую оплату. При этом доктор считает, что работает с нормальной скоростью, просто ему помогает опыт.

Чудесная продуктивность этого врача и многих тысяч других врачей разных специальностей и вызвала любопытство The Washington Post. Если по официальным стандартам многие доктора «перевыполняют» план в два и более раза, значит или доктора нас дурят, или стандарты, мягко говоря, плохи? Первое предположение опустим. Ведь речь идет об огромном количестве врачей, которые и не скрывают, что работают гораздо быстрее, чем от них ожидают. Больше сделают - больше получат, что тут плохого, если все это не в ущерб пациенту?

А вот со стандартами вопросов немало.

Оказывается, нормы затраты врачебного времени, которые и определяют денежную компенсацию врачам у нас в стране, определяет один единственный комитет организации, которая называется Американская медицинская ассоциация или АМА. АМА - крупнейшая ассоциация врачей и студентов-медиков в США.

Помимо своей функции объединения профессионалов, АМА еще является и важнейшей лоббистской организацией американского медицинского сообщества. Раз в году небольшая группа из трех десятков специалистов АМА собирается вместе и в условиях конфиденциальности решает, какова ценность труда наших медиков. И - как следствие - сколько стоит наше медицинское обслуживание.

Федеральное законодательство требует оценки труда врачей с точки зрения затрат времени и интенсивности усилий, потраченных доктором на ту или иную процедуру. Эти временные затраты и усилия и определяет комитет АМА. Полученные комитетом данные ложатся в основу определяемой государством шкалы оплаты врачей.

То есть решения небольшой группы экспертов АМА по сути и определяют, сколько денег за свой труд получат врачи от программы Медикейд и от большинства частных страховок, которые используют в работе ту же шкалу оценок врачебного труда, выдаваемую АМА.

Но, как показывает анализ этих оценок АМА, шкала эта страдает неточностью, почти всегда в сторону увеличения затрат врачебного времени. Иногда оценки АМА отличаются от реалий медицинской практики в два раза. В пользу врачей, разумеется. Чтобы это понять, журналисты The Washington Post не поленились изучить записи сотен врачей, провести интервью со многими десятками докторов, сосредоточившись на двух штатах:

Пенсильвании и Флориде. При этом, полагают журналисты, другие штаты наверняка не сильно отличаются от этих двух, выбранных для изучения просто потому, что в них общественный доступ к фиксации затрат врачебного времени оказался проще, чем во многих других местах.

Итак, если верить оценкам АМА, немало докторов у нас в стране, как и уже встреченный нами доктор Шила, имеют больше 24 часов в сутках. И все эти часы рабочие. На самом деле, тот же доктор Шила с его 26 часами в день может даже и не дорабатывает. Возьмем для примера ту же процедуру колоноскопии. АМА оценивает затраты врачебного времени на нее в 75 минут, включая время, потраченное на подготовку пациента, саму процедуру и все постпроцедурные дела. На практике, и об этом свидетельствуют сами доктора и их записи, врач тратит на все про все порядка 30 минут. Простым подтверждением этому является и тот факт, что стандартный промежуток времени, через который пациентов записывают на колоноскопию, как раз и составляет полчаса. Хотя АМА считает, что на это тратится 1 час и еще 15 минут. И на этом расчете основана оплата такой процедуры.

Вывод, который делает The Washington Post, основываясь на подобных и весьма немалых данных (а журналисты анализировали данные за последние 10 лет): система оценки затрат докторского времени, применяемая в нашей системе здравоохранения, мягко выражаясь, полна неточностей, а грубо говоря, попросту раздувает стоимость многих медицинских процедур, причем раздувает постоянно, из года в год.

Так откуда же берутся эти оценки времени, которое затем превращается в доллары, переходящие из бюджетного или частного страхового кармана в карман доктора? Для определения времени, необходимого на ту или иную из тысяч операций и процедур, проводимых нашими докторами, АМА опрашивает самих врачей, делая это с помощью ассоциаций врачей различных специальностей. Врачей, которые отвечают на вопросы анкеты АМА, информируют, что их ответы будут использованы для определения нормы оплаты их труда.

Сама АМА, как показала The Washington Post, в семь раз чаще склонна повышать оценки затрат времени, чем понижать их. Чтобы прийти к такому выводу, газете понадобилось проанализировать динамику временных расценок на 5700 медицинских процедур. Иными словами, несмотря на рост производительности труда врача, который обеспечивают новое оборудование и технологии, время, затрачиваемое доктором на одну и ту же процедуру неуклонно растет. По крайней мере с точки зрения АМА. Ну и как следствие, растет стоимость процедуры.

Наконец, если оценки АМА близки к действительности, почему же получается, что почти каждый пятый доктор в расследовании The Washington Post работает в среднем больше 12 часов в день. И это при том, что его офис открыт, как правило, лишь 10 часов в день.

Только в одной Флориде газета обнаружила 78 врачей нескольких специальностей - гастроэнтерологов, офтальмологов, хирургов-ортопедов - вырабатывавших по нормам АМА более 24 часов в сутки. (Заметим, что The Washington Post изучала только частные врачебные офисы и не стала влезать в практику работы госпиталей, хотя один и тот же врач часто работает и там, и там. Дело в том, что госпитали придерживаются иной системы оплаты труда врачей.)

Очевидно, система оценки труда врача несовершенна. Кого это должно беспокоить больше всего? Государство. Сотни миллиардов долларов, тратящихся на Медикэр, в заметной степени зависят именно от этих оценок. Может стоит поменять систему оценок или передать ее в другие - менее пристрастные - руки?

«То, что задумывалось как консультативная группа, принялось жить своей жизнью, - рассказывает Том Скалли, который возглавлял программу Медикэр в администрации Буша-младшего. - Когда сотни миллиардов долларов федеральных денег расходуются на основании фиксированных цен, определяемых профессиональной ассоциацией, которая закрыта от общества, - это довольно дико».

По словам Скалли, идея привлечения АМА к процессу медицинского «ценообразования» была «сумасшедшей с самого начала».

Барбара Леви, глава того самого комитета АМА, который и определяет базу для врачебных тарифов, согласна, что все оценки времени, предлагаемые ее комитетом, несколько завышены. При этом она настаивает, что аккуратность относительных оценок, которые делает ее комитет, весьма высока: процедурам, требующим большего времени, присваивают большее количество пунктов, чем процедурам менее долгим.

А уже сколько денег за эти процедуры получат врачи - это вопрос к Конгрессу и частным страховщикам, которые берут оценки АМА за основу. «Никто из нас не считает, что эти цифры совершенно точны, - говорит Леви. - Но мы считаем, что они верны относиельно друг друга».

Поразительно, но даже при таких признаниях у правительства, как выясняется, нет ресурсов, чтобы проверять и корректировать данные АМА. В госаппарате у нас есть от 6 до 8 человек, которые заняты оценкой данных, предоставляемых ежегодно АМА. И ни один из этих работников не занят этой деятельностью все время. Для сравнения, АМА вовлекает в свою работу по выведению оценок сотни специалистов, а сама эта работа стоит Ассоциации порядка 7 миллионов долларов в год. Правительство за эту работу не платит ни цента.

В результате, между 2001 и 2011 годами расходы Медикэра на одного пациента выросли на 58 процентов в основном по двум причинам. Во-первых, выросло количество процедур, которые врачи делают пациентам. А во-вторых, возросла стоимость самих процедур.

А сколько вообще должен получать врач? Вопрос почти философский. Обычные рыночные отношения - спрос-предложение - здесь чаще всего не работают. Покупатель, как правило, у нас один: страховая компания. Сами больные вряд ли будут ходить сравнивать цены.

Когда создавалась система Медикэр, оплата труда врачей опеределялась на уровне того, что в Америке называют «usual, customary and reasonable» - принятой в данном случае и разумной. Размытость определения скоро привела к росту цен на медобслуживание. В конце 80-х - начале 90-х правительство обратилось к группе экспертов Гарварда, чтобы те разработали более точную систему вознаграждения для врачей.

То что получилось и есть сегодняшняя система «пойнтов». Каждой процедуре присвоено определенное количество баллов, названных «relative value units» (относительная единица стоимости), в зависимости от количества труда, затрачиваемого на процедуру, матресурсы и страхование от ошибок врачей.

Каждый год Конгресс решает, сколько стоит один такой балл - в этом году цена «пойнта» $34.02, хотя сумма может меняться в разных городах и штатах. Именно эти балы и «правят» системой Медикэр, их же используют при начислении платежей врачам четыре-пятых частных страховых компаний. Причем последние платят за балл, как правило, больше, чем государственный Медикэр.

Но когда система была придумана, возник вопрос о ее поддержании и периодическом пересмотре. Тут на помощь вызвалась прийти АМА, причем делать это она взялась бесплатно. Ну как тут было устоять?

Сегодня эта комиссия АМА состоит из 31 члена - именно эти люди, которых почти никто не знает в лицо и по именам, и дают рекомендации Медикэру, что сколько стоит в медицине. Для получения данных комиссия обращается к врачам-специалистам. Те, разумеется, имеют тенденцию высоко ценить свой труд и время. Комиссия смотрит на собранные данные и приводит их к окончательной готовности.

Критики этой системы, в том числе и ряд бывших боссов Медикэра, утверждают, что сама система тенденциозна, а явный конфликт интересов, в нее заложенный, делает весь результат ненадежным.

Понимая это, медикэровская бюрократия своими силами пытается исправить явные ошибки: за посдение годы Медикэр принимает к работе без изменений только 70 процентов данных АМА. Совсем недавно система утверждала 90 процентов расценок АМА.

И все равно, считают критики, система жива и она ненадежна. Как следствие, пациенты и страховые компании платят за многие процедуры больше, чем следовало бы. А кроме того, врачи склонны предписывать и проводить некоторые процедуры более охотно, чем другие, основываясь на их более высокой стоимости. Как бороться с этим - непонятно.

Экономический мотив во врачебной практике сродни силе всемирного тяготения - глупо отрицать его наличие. Та же колоноскопия рекомендуется мужчинам раз в десять лет после достижения ими 50-летнего рубежа (при условии, что никаких проблем у них нет).

Медстатистика показывает, что в среднем процедура проводится здоровым мужчинам раз в семь лет. Вроде бы ничего плохого для здоровья? Но не для бюджета. Врачи в Пенсильвании, например, получают чистый заработок за такую процедуру из расчета $260 в час.

Критикуют систему баллов и сами врачи, особенно те специалисты, чей труд оценен ниже других. В 2011 году средний заработок гастроэнтеролога у нас был $481,000. Средний заработок педиатра в том же году составил $204,000. Какую специальность более охотно будут выбирать студенты-медики? Вопрос риторический. 

Что еще почитать

В регионах

Новости региона

Все новости

Новости

Самое читаемое

Автовзгляд

Womanhit

Охотники.ру