Начнем с того, что Трамп объявил после подписания своего указа. Он объявил, что останавливает «незаконные» федеральные субсидии страховым пулам «Обамакэра», благодаря которым они предоставляли малоимущим гражданам сниженный «deductible» (сумма, которую должно заплатить застрахованное лицо, прежде чем начнет платить страховая компания. – И.Б.) и уменьшенную доплату из своего кармана (co-payment).
Субсидии, которые решил ликвидировать Трамп, «незаконными» назвать нельзя, поскольку они предусмотрены в Законе о доступном здравоохранении. Но их можно подвергать сомнению: они были утверждены как часть Закона, но конкретных ассигнований Конгресс США на них не выделил.
Бессмыслицы на конвейере
Правительство Обамы, тем не менее, перечисляло медико-страховым компаниям деньги на эти субсидии, узурпируя, по мнению республиканцев, прерогативу Конгресса. Палата представителей подала в суд на Белый дом, и федеральный окружной суд Округа Колумбии вынес решение в пользу законодателей. Исполнительная власть подала апелляцию (это было при Обаме), она еще не рассмотрена, но тут подоспел Трамп. Что будет с этими субсидиями дальше – неведомо.
Ответные судебные иски против Трампа и его администрации тоже «не заржавеют» – о них мы услышали, едва только Трамп успел объявить о своем «начале» и «продолжении» войны с «Обамакэром».
Этот запутанный маразм в вашингтонских коридорах власти – не исключение, а правило: именно по причине законодательных решений, не обеспеченных ассигнованиями, Америка ежегодно упирается в пресловутый «долговой потолок». Правительство должно укладываться в бюджет, в который оно заведомо не может уложиться, поэтому ему приходится брать деньги взаймы, чтобы сводить концы с концами.
А судить друг друга (как на уровне частных лиц, так и в отношениях между организациями и т.д.) – это любимый американский спорт, наравне с бейсболом.
Теперь о последствиях указов. Страховые компании, лишенные государственных субсидий, окажутся в ситуации, когда они должны будут выполнять букву закона, не имея для этого материальной возможности: «Обамакэр» обязывает их предоставлять малоимущим льготы в плане «co-payment» и «deductible», на это давали субсидии, а теперь давать не будут. В 2017 году, сообщает CBS со ссылкой на Kaiser Family Foundation, этими субсидиями пользуются семь миллионов человек, а стоимость субсидий составляет $7 млрд (в будущем году – $9 млрд).
Какими будут действия страховых компаний? Отмена субсидий нанесет последний удар по их участию в страховых пулах «Обамакэра», откуда они в последнее время и так уходят пачками, боясь неопределенности в отношении будущего «Обамакэра». Те, которые останутся в страховых пулах, будут резко поднимать страховые взносы – это почувствуют все американцы, которые пользуются медстраховкой через пулы «Обамакэра». Ранее в этом году Бюджетное управление Конгресса США подсчитало, что в будущем году средний рост страховых взносов составит 20%; после отмены Трампом субсидий это будет уже не 20, а все 30 процентов, говорят специалисты.
Дальше – больше. От «довеска» к указу Трампа, который он посвятил субсидиям, перейдем к самому указу. Что предусматривает эта директива?
Указ Трампа разрешает физическим лицам и небольшим компаниям объединяться в страховые пулы с целью покупки медицинской страховки «через границы штатов». Мелкий бизнес, находящийся в штате с дорогими страховками, может объединиться с каким-то другим, расположенным в «дешевом» штате, и там совместно купить по дешевке страховой план для своих служащих.
«Голая кость» вместо страховки
На первый взгляд это может показаться чем-то положительным: вроде бы, что плохого в том, что страховка будет стоить дешевле? Но в медстраховском мире дешево хорошо не бывает: «Дешева рыбка – погана юшка». Страховые планы, продающиеся по демпинговым ценам, мало что покрывают и имеют слабую сеть участвующих в них медицинских учреждений – замучаетесь искать, где примут вашу страховку. Именно поэтому «Обамакэром» был предусмотрен перечень из 10 минимальных услуг, которые обязаны предоставлять все страховщики. Трамп постановил этот перечень похоронить – теперь можно продавать страховые пустышки.
Так, можно продавать страховку, в которой нет покрытия лекарств: плати из своего кармана, а лекарства, как известно, бывают запредельно дорогими. Можно продавать страховые планы, которые не покрывают медпомощи по беременности и родам, лечения психзаболеваний и наркозависимости, профилактического лечения и т.д. Эти минималистские планы, именуемые по-английски «bare bones» («голые кости»), теперь можно будет продавать не на три месяца (максимально дозволенный срок согласно «Обамакэру»), а на целый год.
Когда именно появятся на свет эти новые, общипанные до «голых костей» планы – пока неясно. Но едва ли стоит ждать, что на них можно будет подписаться уже в нынешний период записи (enrollment period) на 2018 год, который открывается уже 1 ноября. Кстати, этот период трамповское Министерство здравоохранения и соцобеспечения сокращает, как повелел Сам, вдвое – он закончится не 31 января, а 15 декабря.
«Голые кости» могут быть приемлемы для молодых и здоровых, многие из которых раньше вообще не считали нужным страховаться. После принятия «Обамакэра» стали брать налоговый штраф за отсутствие медицинской страховки. Республиканцы пытались добиться отмены этого правила (его называют термином «индивидуальный мандат», имея в виду обязанность каждого индивидуума иметь страховку), но у них ничего не получилось ни законодательным, ни судебным путем. Теперь Трамп бросает молодым и здоровым «голую кость», которая им поможет малой кровью избежать налогового штрафа. Они могут уйти из планов «Обамакэра», подписавшись на одну из страховых пустышек.
Для пожилых и больных, которые останутся в планах «Обамакэра», уход молодых и здоровых будет означать повышение страховых взносов: расходы медико-страховых компаний резко возрастут из-за сдвига контингента застрахованных лиц в сторону «дорогостоящих» больных людей. Это подорожание наложится на повышение взносов из-за отмены субсидий, о которых речь шла выше.
Есть и еще медицинские новшества от Трампа. Министерство здравоохранения и соцобеспечения издало распоряжение, согласно которому компаниям (и коммерческим, и нон-профит) разрешается отказывать женщинам в бесплатном страховом покрытии контроля за рождаемостью. Сокращены государственные ассигнования на рекламно-информационное обеспечение «Обамакэра» и проведение кампаний по включению в страховые пулы новых пациентов.
Молча не проглотят
Эксперты обсуждают, имел ли Трамп законное право издать распоряжения, которые подрывают закон – «Обамакэр», – освобождая некоторые страховые организации от обязанности выполнять данный закон. Очевидно, что противодействие этим акциям исполнительной власти будет очень сильным: Трамп едва успел завершить триумфальную процедуру подписания своего указа, а штаты один за другим (в лице своих генеральных прокуроров) стали заявлять о решимости опротестовать указ через суд. На момент написания этой статьи 18 штатов и Федеральный округ Колумбия были участниками коллективного иска, требующего для начала немедленно приостановить действие исполнительного указа Трампа.
Какую же можно подвести черту под всем вышесказанным? Главное – то, что трамповские распоряжения определенно не убьют «Обамакэр» – закон есть закон, пока его не отменит или заменит другой закон. При этом страховки подорожают, многие люди потеряют возможность страховаться.
Далее, мы можем ожидать цунами судебных исков. Иски будут подавать и страховые компании, и штаты, и индивидуумы. Как говорит Крейг Гартуэйт, директор программы здравоохранения Северо-Западного университета, действия Трампа «лишают возможности людей с хроническими болезнями получить страховку в соответствии с Законом о доступном здравоохранении». Люди будут не просто протестовать, а подавать в суд – поодиночке и коллективно.
Не будем забывать, что штаты США обладают широкими полномочиями, которые позволят им, во многих случаях успешно, противостоять Трампу. Судебные инстанции будут принимать противоречащие друг другу решения, на эти решения будут подаваться апелляции, дело будет медленно доходить до Верховного суда.
Вся эта катавасия может добавить Трампу популярности среди его твердолобых сторонников, которые будут и дальше поддерживать его, несмотря ни на что. Но их не так много. Трампу и республиканцам придется расплатиться за свой «Трампкэр» на выборах будущего года.
Согласно опросу, проведенному Kaiser Family Foundation, 71% респондентов хотят от администрации Трампа не ликвидации «Обамакэра», а наоборот – его сохранения и улучшения. 60% опрошенных хотели бы, чтобы Конгресс гарантировал страховым компаниям получение ими субсидий, и лишь 33% – против этого. Цифры говорят сами за себя.
Когда верстался номер
Накануне выхода этого номера газеты появились первые признаки того, что Конгресс США, возможно, спасет отмененные Трампом субсидии. Два главных политика в составе сенатского комитета по делам здравоохранения, образования, труда и пенсионного обеспечения – республиканец Ламар Александер и демократ Пэтти Мюррэй – договорились о принятии компромиссного закона. Их билль будет предусматривать ассигнования на субсидии медстраховскому сектору (чтобы уменьшить для малоимущих платежи за deductible и co-pay) и одновременно – расширение прав штатов (этого добиваются республиканцы) в сфере финансирования медицинского страхования. Закон предлагается принять на ближайшие два года.
Детали этого законодательного компромисса пока неизвестны, как неизвестно и то, будет ли он принят Сенатом, а затем и Палатой представителей. Президент Трамп высказался по поводу данного компромисса довольно туманно, но по крайней мере не отверг его с порога, и многие наблюдатели истолковали его заявления как поддержку усилиям законодателей, которые пытаются спасти важные для многих американцев субсидии.
Будем надеяться, что инициатива сенаторов Александера и Мюррэй превратится в новый – хотя и краткосрочный, но полезный для общества – закон.
